РАБОТА С ЭКСПЕРТОМ СТРАХОВОЙ КОМПАНИИ
Просто соль земли эти доктора. Некоторые. Кирилл Бонфильоли. «Гамбит Маккабрея»
Работа с врачом-экспертом СМО предполагает подготовку, разбор историй болезни, контроль исходящей медико-экономической документации (экспертная ведомость, акт экспертизы). Как правило, суть дела заключается в обсуждении законченных случаев лечения пациентов (законченный страховой случай) на основании первичной медицинской документации.
Заместитель главного врача должен четко понимать, что работа врача-эксперта СМО регламентируется соответствующим приказом регионального органа здравоохранения (управление, департамент, министерство) и регионального фонда ОМС. Этот приказ подготовлен на базе приказа федерального, и в нем отражены основные моменты экспертной работы.
Заместителю главного врача важно помнить о медико-экономической экспертизе, которая подразделяется на ежемесячную и плановую. Ежемесячную экспертизу проводят по итогам работы двухмесячной давности. Такой временной резерв связан с необходимостью подготовки выборки для экспертизы, подбора первичной медицинской документации, оформления соответствующих медико-экономических экспертных заключений. Плановую экспертизу выполняют, как правило, раз в год по итогам работы за год предыдущий. Иногда она может быть посвящена какому-либо одному заболеванию или группе смежных нозологических форм (например, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и т. п.).
В рабочем плане экспертиза осуществляется следующим образом. В ЛПУ из СМО поступает доступным видом связи перечень историй болезни пациентов, выписанных в проверяемый период. Этот перечень содержит следующие учетные данные: Ф. И.О. и возраст пациента, дату поступления и выписки, профиль медицинской помощи, общебольничный номер медицинской карты стационарного больного, серию и номер полиса ОМС, стоимость данного стра-