6.1. ТОРАКОСКОПИЧЕСКОЕ КЛИПИРОВАНИЕ ОТКРЫТОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ПРОТОКА
Введение
ОАП - наиболее частый врожденный порок сердца, который наблюдают у одного из 2 500-5 000 новорожденных. У доношенных детей артериальный проток закрывается в течение 48 ч после рождения. Частота сохранения функционирующего протока значительно возрастает у недоношенных детей. У них такого спонтанного закрытия часто не происходит в связи с повышенной чувствительностью тканей протока к вазодилатирующему эффекту простагландинов и низкой чувствительностью к кислороду. В 1959 г. А. Burnard впервые отметил нарушение закрытия протока у недоношенных новорожденных и возможное клиническое его значение у детей с респираторным дистресс-синдромом.
С 1938 г. торакотомия и перевязка ОАП - повсеместно и широко распространенный метод, относительно безопасный для пациента и дающий хорошие результаты с незначительным числом осложнений. Эндохирургическое клипирование ОАП берет начало с 90-х годов. Техника операции, критерии отбора больных и тактика их ведения в послеоперационном периоде различны во многих хирургических центрах. В 1991 г. F. Laborde и R. Burke одновременно сообщили о хирургическом лечении ОАП у детей ТС-клипированием прото-
ка. К 1993 г. F. Laborde описал клипирование ОАП у 38 детей в возрасте от 1,5 мес до 7 лет с массой тела от 2,4 кг до 25 кг с эффективностью 100%. Неоспоримое преимущество ТС-клипирования ОАП, помимо общеизвестных достоинств эндохирургии, - отсутствие инородных тел в просвете сосуда. Наибольшие опасения у противников ТСклипирования ОАП вызывает возможность массивного кровотечения в случае разрыва стенки протока при его мобилизации. Однако этого грозного осложнения можно избежать, если не предпринимать попыток циркулярного выделения ОАП. M. Hines и A. Bensky в 1998 г. опубликовали результаты ТС-перевязки ОАП у пациентов с массой тела от 654 г. При этом авторы выполняли ТС-клипирование ОАП у больных со средней тяжестью сердечной недостаточности с невозможностью прекращения ИВЛ и зависимостью от кислорода. Исключение составили дети с выраженно нестабильной гемодинамикой или находящиеся на жестких параметрах ИВЛ. У детей старшего возраста клинические симптомы отсутствовали и операции выполнены с целью профилактики бактериального эндокардита. R. Burke, один из основоположников метода, считает ТС-клипирование ОАП эффективной и безопасной операцией у новорожденных и рекомендует выполнять ее профилактически детям массой тела менее 1000 г для снижения частоты внутричерепных кровоизлияний и некротического энтероколита. Наибольшим опытом ТС-клипирования ОАП обладает французский хирург E. Villa, выполнивший к 2004 г. 700 операций. Техника операций не отличалась от описанной другими хиургами. Противопоказаниями к ТС-клипированию ОАП считают: