Глава 15. Острая почечная недостаточность при онкологических заболеваниях

Поставить закладку

15.1. острая почечная недостаточность при паранеопластических синдромах и генерализации опухоли

ОПН при онкологических заболеваниях может быть проявлением паранеопластического синдрома, но чаще развивается на стадии генерализации опухоли, а также при синдроме множественной эндокринной неоплазии. Риск ОПН увеличивается по мере прогрессирования онкологического заболевания и связан с его патогенетическими механизмами и осложнениями противоопухолевой терапии.

Нефропатогенное действие оказывают гиперпродукция опухолью парапротеинов, криоглобулинов, антител и провоспалительных цитокинов, а также репликация в условиях иммунодефицита таких «медленных» вирусов, как HCV, HBV, ЦМВ, вирус Эпштейна-Барр. Опухолевое поражение нейроиммуноэндокринной APUD-системы приводит

к эктопической продукции повреждающих почки пептидных гормонов, биогенных аминов и цитокинов (табл. 15-1).

Преренальная ОПН типична для опухолей ЖКТ (как злокачественных, так и карциноидного синдрома), часто осложняющихся дегидратацией. Среди других причин преренальной ОПН - гиперкальциемический криз, SIADH, ГРС при циррозе-раке печени, а также применение НПВС, анальгетиков, наркотиков, ингибиторов кальцинейрина.

Таблица 15-1. Эктопическая продукция гормонов, биогенных аминов, цитокинов опухолями APUD-системы

Тип опухоли	Выделямые гормоны, метаболиты, цитокины	Клинические синдромы
Феохромоцитома, ганглиоцитома гипофиза или эпифиза, тимома, параганглиома, хемодектома, опухоли легких (мелкоклеточный рак, карциноид), семинома, рак щитовидной железы	Гипоталамические: кортикотропин-рилизинг, АКТГ, вазопрессин, окситоцин, соматостатин, мелатонин, гистамин, серотонин, катехоламины	Артериальная гипертензия, гиперальдостеронизм, синдром Кушинга, карциноидный синдром, несахарный диабет, диэнцефальный синдром, SIADH
Аденокарцинома гипофиза, щитовидной железы, легких, желудка, яичников, матки, предстательной железы, поджелудочной железы, ЖКТ (рак, карциноид), меланома, феохромоцитома, нейрофиброма	Аденогипофизарные: мелатонин, эндорфины, АКТГ, СТГ, ТТГ, ФСГ, пролактин, гистамин, серотонин, панкреатический пептид, катехоламины	Синдром Кушинга, катехоламиновый криз, акромегалия, SIADH, карциноидный синдром, панкреатическая диарея
Аденокарцинома ЖКТ, печени, молочной железы, надпочечников, почки, мочевого пузыря, паращитовидных желез, лимфома, множественная миелома, лейкозы	Системные гормоны и метаболиты: инсулин, глюкагон, ПТГ, витамин D₃, ангиотензин, эритропоэтин, стероидные, половые гормоны, активаторы фактора VIII, X, аФЛ, (ЖГ	Гипергликемия, гипогликемия, гиперкальциемия, гипертензия, АФС, аддисонический криз, эритроцитоз, синдром Труссо, Бадда-Киари, криоглобулинемия
Мезенхимальные опухоли, миелома, тимома, феохромоцитома, нейробластома, аденокарцинома поджелудочной железы, печени, легких, яичников, надпочечников	Цитокины и факторы роста: TNF-α, IL-1, IL-6, сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF); парапротеины: легкие цепи Ig, СКГ	Миастения, аутоиммунные синдромы, гиперкальциемия, гипервискозный синдром, POEMS-синдром, АФС, артериальная гипертензия, иммунодефицит

Риск ОПН высок при апудопатиях с множественной эндокринной неоплазией (табл. 15-2), когда трудноконтролируемая артериальная гипертензия, вызванная феохромоцитомой, аденоматозом (карциномой) паращитовидных желез, ассоциирована с гипогликемией и дегидратацией в рамках синдрома Золлингера-Эллисона (инсулинома, небетаклеточные опухоли поджелудочной железы) или карциноидного синдрома.

Таблица 15-2. Синдромы множественной эндокринной неоплазии при апудопатиях (по R. Schimke, 1997)

Локализация опухоли	Синдромы множественной эндокринной неоплазии
Локализация опухоли	Синдром Вермера	Синдром Сиппла	Синдром Горлина	Синдром Реклингаузена
Мозговое вещество надпочечников	-	+	+	+
Корковое вещество надпочечников	+	^-	^-	^-
Щитовидная железа	+	++	++	-
Паращитовидные железы	+	+	+	+
Поджелудочная железа	+	-	-	-
Гипофиз	+	-	-	-
Периферическая нервная ткань	^-	^-	+	+
ЖКТ	+	-	+	+
Легкие	+	-	+	+
Почки	+	-	-	-
Тимус	+	-	-	-
Жировая ткань	+	-	+	+