К первичным повреждениям относятся те, которые возникли в момент травмы (раны скальпа, переломы костей черепа, очаги ушиба, внутричерепные кровоизлияния, диффузные аксональные повреждения). По своей сути эти повреждения являются последствием прямого контакта с повреждающим агентом или результатом ускорения/торможения, вызывающего движение мозга с перепадами градиентов давления внутри черепа, разрывами за счет растяжения переходных вен с образованием субдуральных гематом. Как правило, присутствуют оба механизма повреждения, очаги ушиба основания лобных и височных долей возникают за счет внутреннего удара мозга о костные выступы основания черепа. Как дифференцировать первичные и вторичные повреждения мозга? Другими словами, по каким признакам можно определить уровень и распространенность первичного повреждения головного мозга? Исчерпывающего ответа на этот вопрос нет. Можно выделить только единичные симптомокомплексы, четко связанные с уровнем повреждения. Так, если при первичном осмотре у пострадавшего отсутствует сознание, зрачки расширены, имеется центрогенная гипервентиляция, декортикационная поза, можно с уверенностью говорить о первичном тяжелом повреждении преимущественно оральных отделов среднего мозга.
Но чем тяжелее первичное повреждение мозга, тем быстрее развиваются вторичные повреждения. Так, центрогенная гипервентиляция, являясь проявлением первичного повреждения, одновременно реальный фактор вторичной ишемии мозга за счет гипокапнии, спазма церебральных сосудов в зонах с сохранной реактивностью, развития трудно предсказуемых вариантов синдрома обкрадывания мозгового кровотока. Необходимость быстрого восполнения ОЦК у пострадавших с ЧМТ не вызывает сомнений, без этого невозможно обеспечить адекватную перфузию пострадавшего головного мозга. Но при тяжелом первичном повреждении ЦНС нарушения регуляции сердечно-сосудистой системы, особенно у больных с сочетанными травматическими повреждениями, изме-