7.1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИУРЕТИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ
Лечение отёчного синдрома осуществляют лекарственными средствами. Применяют диуретики с патогенетически обоснованным подходом к выбору наиболее рационального из них в клинической ситуации на фоне комплексного лечения основного заболевания (ингибиторы АПФ, β-блокаторы при хронической сердечной недостаточности, цитостатики, средства с глюкокортикостероидной активностью, дезагреганты при гломерулонефритах, гепатопротекторы, противовирусные препараты при гепатите).
Несмотря на особенности лечения отёчного синдрома в зависимости от его нозологической принадлежности, существуют общие принципы дегидратационного лечения.
Диуретическое лечение, цель которого - дегидратация пациента, не следует форсировать. Удаление избытка жидкости из организма должно занимать такой же отрезок времени, в течение которого она накапливалась. При лечении пациента в условиях стационара не следует стремиться за отведённые по существующим медицинским стандартам сроки лечения полностью «высушить» больного. Лучше выписать больного с небольшими периферическими отёками или с лёгкой пастозностью, но с чётко донесёнными до пациента, растолкованными ему за многочасовые беседы правилами приёма мочегонных
препаратов, которые ему придётся выполнять после выписки из стационара.
Излишнее рвение при назначении ударных доз активных мочегонных препаратов без показаний приводит к активизации различных компенсаторных систем и механизмов, направленных на восстановление нарушенного гомеостаза.
При применении диуретиков происходит избыточное выделение натрия и воды из организма. В ответ снижается концентрация натрия в нефроне, что активирует рецепторы «бледного пятна» приводящего сегмента петли Генле, в следствие чего стимулируется синтез ренина - лимитирующего начала ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и запускает весь каскад этой нейрогормональной системы. «Альдостероновый» эффект ренин-ангиотензин-альдостероновой системы приводит к активизации в надпочечниках синтеза альдостерона. Это в свою очередь способствует повышению реабсорбции натрия и воды в дистальных канальцах с уменьшением диуреза и накоплением натрия и воды в организме. «Ангиотензиновый» эффект ренин-ангиотензин-альдостероновой системы приводит к констрикции мезангиальных клеток и спазмированию артериол проксимальных канальцев. Это сопровождается снижением фильтрации и активизацией Ка+-Н+-обмена в проксимальных канальцах. В итоге усиливается постдиуретическая реабсорбция натрия и воды в организме. Кроме того, констрикция отводящих артериол клубочков сопровождается ростом внутриклубочкового давления и продолжает стимулировать усиленный синтез ренина. Эти феномены в совокупности получили название «рикошетного» эффекта диуретического лечения. Клиническое его выражение: