В клиническом разборе участвуют: заведующий кафедрой терапии и профболезней ММА им. И.М. Сеченова академик РАМН, профессор Н.А. Мухин, сотрудники кафедры - профессор Е.Н. Семенкова, доцент О.Г. Кривошеев, врачи клиники им. Е.М. Тареева ММА им. И.М. Сеченова Н.Р. Носова и И.О. Смитиенко
Н.Р. Носова
Больной А., 25 лет. В течение последних 10 лет жил в Турции, чувствовал себя хорошо. Осенью 2003 г. переехал в Москву. С этого же времени стал отмечать боль и слабость в правой руке (рис. 1), невозможность удерживать ее в поднятом вверх положении более 5 минут, перестал пользоваться правой рукой при переносе тяжестей. К врачам не обращался. В начале января 2004 г. остро развился тяжелый правосторонний гемипарез и моторная афазия. Был госпитализирован в одну из больниц г. Москвы, где диагностирован ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии. При осмотре впервые обращено внимание на отсутствие пульсации правой лучевой артерии и невозможность измерения АД на правой руке. АД, измеряемое на левой руке, оставалось в пределах нормальных значений. При этом правая верхняя конечность оставалась теплой на ощупь, не были нарушены поверхностная и глубокая чувствительность в ней. При аускультации крупных сосудов шумы не выслушивались. Были изменены основные острофазовые показатели: СОЭ - 40 мм/ч, С-реактивный белок ++++. При УЗДГ выявлена окклюзия плечевой, локтевой и лучевой артерий справа, изменений в других крупных артериальных стволах не найдено, однако выявлен тромб во внутренней яремной вене. При ЭхоКГ - тромб в правом предсердии, флотирующий в полость правого желудочка, левые отделы сердца и корень аорты - без отклонений от нормы.
Консультирован ревматологом нашей клиники, диагностирован неспецифический аортоартериит (НАА) I типа. Проводилась терапия дезагрегантами. Назначению иммуносупрессивных препаратов препятствовала развившаяся в середине января 2004 г. левосторонняя нижнедолевая пневмония с левосторонним плевритом, потребовавшая проведения активной антибактериальной терапии линкомицином, пеф-локсацином, затем меропенемом и метронидапзолом - с положительным эффектом. Лечение преднизолоном (ПЗ) 30 мг/сут и метотрексатом (МТ) 7,5 мг/нед начато с конца февраля 2004 г., переносимость препаратов была хорошей. Одновременно с целью профилактики тромбозов был назначен варфарин в дозе 2,5 мг/сут, затем 5 мг/сут. Самочувствие постепенно улучшилось, нормализовались лабораторные показатели; благодаря занятиям лечебной физкультурой отмечено частичное восстановление речи и движений в правой ноге, начал ходить без посторонней помощи, самостоятельно себя обслуживать. Однако в конце апреля состояние вновь ухудшилось: 20.04.04 отмечено появление болей и отека левой нижней конечности, при УЗДГ выявлена картина ок-клюзивного тромбоза подколенной вены и пристеночного тромбоза поверхностной бедренной вены слева, одновременно с этим возникла картина тромбоэмболии ветвей легочной артерии с последующим развитием инфаркта в нижней доле правого легкого. При повторной ЭхоКГ выявлены признаки легочной гипертензии, а ранее определяв-