О пациентах с травмами, которые умирают до поступления в больницу, мало что известно, поскольку этих пациентов обычно не включают в отчеты. В результате не хватает знаний об обстоятельствах, приведших к смерти, и вмешательствах, выполненных профессионально, для спасения этих пациентов, и недостаток информации является не только нашей проблемой.
Травма грудной клетки и увеличение времени пребывания на месте поражения (даже при оказании помощи) определены как независимые факторы риска смертельных травм. В литературе уже хорошо освещено, что эти результаты связаны с повышенной смертностью.
Выявлены факторы, связанные со снижением смертности, которые в некотором роде противоречат здравому смыслу. К примеру, пациенты с повреждениями верхних конечностей могут быть способны успешно защищаться от более тяжелых травм, оказывая себе первую помощь, самостоятельно перемещаться в укрытие, и поэтому факторы определены как защитные и связанные со снижением смертности.
Увеличение смертности, связанное с повышением времени оказания помощи, трудно объяснить, но оно может отражать предвзятость оценки. Неотложные вмешательства, такие как искусственное дыхание, введение катехоламинов и длительное время пребывания на догоспитальном этапе, также можно рассматривать скорее как следствие, чем как предиктор летального исхода.
Хорошо известно, что кровотечение (шок) и повреждения ЦНС преобладают среди причин догоспитальной смерти. Исследования боевой травмы показали, что до 15% смертей потенциально можно было избежать, и особенно подчеркнули необходимость улучшения контроля кровотечения из магистральных сосудов. Также показано, что острая кровопотеря является основной причиной смерти в течение 24 ч при тупой травме живота и груди, это указывает на потенциал совершенствования стратегий ведения.
Одним из многообещающих подходов к раннему прекращению кровотечения могло бы стать переливание цельной крови и продуктов крови на догоспитальном этапе. В частности, исследования выявили улучшенные показатели выживаемости пациентов с боевой травмой, получавших препараты крови на догоспитальном этапе.
В недавно опубликованном исследовании A.P. Deeb и соавт. (2023) оценивали время до реанимации у пациентов с геморрагическим шоком, получивших преимущественно тупую травму.
Раннее реанимационное вмешательство определяется как введение плазмы, эритроцитов и транексамовой кислоты в полевых условиях и в течение 90 мин после начала оказания помощи. Увеличение времени до раннего реанимационного вмешательства на 1 мин вызывало увеличение на 2% вероятности смерти в течение 30 дней и на 1,5% — в течение 24 ч.
Имеющиеся данные показывают, что у пострадавших, умерших на догоспитальном этапе, чаще встречаются травмы грудной клетки и брюшной полости по сравнению с пациентами, пережившими транспортировку в ЛПУ. Эти виды травм как раз и связаны со смертельным кровотечением.
Травма таза подозревается у 13% пострадавших, умерших на догоспитальном этапе, но тазовый пояс (или фиксирующую повязку) накладывают ≤3% таких пострадавших. Это указывает, какая область у пациентов с боевыми травмами требует повышенного внимания.
Подходом к устранению большинства типов магистральных кровотечений могло бы стать использование догоспитальной реанимационной эндоваскулярной баллонной окклюзии аорты. В недавно опубликованном систематическом обзоре (Knapp J. et al., 2022) оценена роль догоспитальной реанимации и сделан вывод, что процедура выполнима у 68–100% пациентов с травмами. Однако показатели выживаемости и осложнений при догоспитальной реанимационной эндоваскулярной баллонной окклюзии аорты широко варьировали.
На догоспитальном этапе потенциальные преимущества не должны быть связаны с увеличением времени пребывания на месте.
Еще одной областью для потенциального улучшения является частота дренирования плевральной полости на догоспитальном этапе. Пневмотораксы, в частности напряженные пневмотораксы, являются признанными причинами предотвратимой смерти пациентов с травмами. Исследование боевой травмы показывает, что напряженный пневмоторакс является причиной смерти не менее чем в 3–4% случаев. Вцелом о травмах грудной клетки сообщается почти у 45% пациентов, умерших на догоспитальном этапе. Часть этих раненых, возможно, испытывали напряженный пневмоторакс, который потенциально мог быть купирован. Кроме того, травма грудной клетки определена как независимый фактор риска смертельной травмы. Несмотря на это, <20% пациентов, умерших на догоспитальном этапе, проводят дренирование плевральной полости, хотя 80% пациентов из «смертельной когорты» проводили СЛР. Декомпрессия грудной клетки в ситуации травматической остановки сердца имеет важное значение, поскольку неразрешенный напряженный пневмоторакс неизбежно приведет к смерти вследствие нарушений наполнения сердца, снижения венозного возврата из-за смещения средостения и повышенного сопротивления легочных сосудов, вызванного гипоксемией. Поэтому декомпрессия грудной клетки при травматической остановке сердца указана во всех недавних рекомендациях по СЛР, и ее важность отмечена J.H. Levin и соавт. (2023) в недавнем исследовании, характеризующем смертельные тупые травмы грудной клетки.
Многообещающим вариантом в будущем является УЗИ на месте оказания медицинской помощи как ценный инструмент для сужения дифференциальной диагностики обратимых причин остановки сердца.
Кроме того, интересным и неоднозначным для трактовки является то, что пострадавшим на догоспитальном этапе практически всегда проводят интубацию трахеи, трахеостомию, ИВЛ. Хорошо известно, что интубация спасает жизнь пострадавшим, у которых нарушена проходимость дыхательных путей или способность адекватно насыщать их кислородом и вентилировать, однако потенциальная польза также связана с рисками. Сложная или неудачная эндотрахеальная интубация может вызвать гипоксемию, аспирацию и гипотензию. У пациентов с геморрагическим шоком интубация часто приводит к остановке сердца. Основными механизмами являются потеря симпатического тонуса после медикаментозной индукции [фентанилом, пропофолом, суксаметония йодидом и др.), вентиляция легких под положительным давлением с уменьшением сердечного выброса и расширяющаяся гематома, возникающая в результате потери мышечного тонуса из-за миорелаксантов. В исследовании A.J. Hudson и соавт. (2018) показано, что пациентам с геморрагическим шоком, у которых нет проблем с дыхательными путями и не нарушена способность насыщать их кислородом, следует настоятельно рекомендовать стратегию отсроченной интубации.