Глава 10. Ранения головы и шеи
Всем пациентам с ранениями головы должен быть присвоен код «красный»: пострадавшие нуждаются в помощи по неотложным жизненным показаниям. Прогноз может быть благоприятен при своевременном оказании помощи. Пациенты считаются временно нетранспортабельными до стабилизации состояния. Интенсивная терапия должна быть проведена не позднее 60 мин от момента получения травмы. После оказания помощи — эвакуация в первую очередь (медицинским транспортом, в положении лежа). Желательно медицинское сопровождение эвакуации.
В экстремальных ситуациях с большим количеством раненых время для полноценного обследования больного ограничено. При оценке ЧМТ определяют локализацию, глубину, площадь, характер повреждения тканей, источник и тяжесть кровотечения, истечение ликвора, разрушение мозгового детрита. При травме головного мозга встречается синдром травматической комы, проявляющийся отсутствием сознания, речи, реакции на боль, произвольных движений, при тяжелой коме развивается нарушение дыхания и кровообращения.
ЧМТ — травматическое повреждение костей черепа и внутричерепных структур (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов и черепных нервов) с клиническими симптомами неврологических и психосоциальных нарушений. Клинические проявления широко варьируют в зависимости от тяжести повреждения, поэтому у больного с не столь массивными травмами может не быть структурных изменений в головном мозге.
Классификация
По тяжести поражения
- Легкая (сотрясение и ушиб головного мозга легкой степени).
- Средняя (ушиб головного мозга средней степени тяжести).
- Тяжелая (ушиб головного мозга тяжелой степени и сдавление мозга).
Клинические формы ЧМТ:
- ушиб головного мозга;
- внутричерепное кровоизлияние;
- перелом костей черепа;
- диффузное аксональное повреждение;
- сотрясение головного мозга;
- сдавление головного мозга;
- сочетанные формы.
По характеру ранения
- Ранения мягких тканей покрова черепа являются наиболее легкими травмами головы, среди них преобладают осколочные — 84,2%, ушибленные раны головы составляют 5%. При нарушении целостности мягких тканей необходимо учитывать, что их анатомическая особенность предрасполагает к зиянию и обильному кровотечению. Осложнение — воздушная эмболия, поэтому рана должна быть зашита как можно раньше, так как через 6 дней апоневроз не сшить из-за фиброза.
- Непроникающие ранения костей черепа — повреждения с сохранением твердой мозговой оболочки, без субдурального, интрацеребрального кровоизлияния, может быть с повреждением или без нарушения целостности костей лицевого отдела, основания черепа. У данных пациентов можно диагностировать сотрясение, ушибы головного мозга всех степеней тяжести и его сдавление. Осложнения: внутричерепное кровоизлияние, оскольчатое ранение глазных яблок, повреждение периферических нервов (лицевого, лучевого, срединного, малоберцового, седалищного).
- Проникающая ЧМТ (самая распространенная травма) — повреждение головного мозга и целостности твердой мозговой оболочки. Данное ранение может быть слепым, когда осколок задерживается в полости черепа, и сквозным, когда имеются входное и выходное отверстия. Наблюдаются следующие осложнения: назальная ликворея, посттравматическая гидроцефалия, посттравматическое каротидно-кавернозное соустье, посттравматическая ложная аневризма с формированием артериовенозной фистулы слева, инфекционно-воспалительные заболевания (менингоэнцефалит).
При ранениях черепа и головного мозга современным травматическим оружием необходимо проводить комплексное обследование, включающее локальный осмотр, мануальную проверку, обзорную краниографию, КТ головного мозга, ангиографию.
Действия в красной зоне
Диагностика
При оказании помощи в красной зоне определить, жив ли пострадавший:
- проверить реакцию — громко окликнуть, сжать плечо, ущипнуть за ухо или кожу кисти;
- проверить дыхание (не менее 5 с) — послушать, оценить движения грудной клетки;
- проверить наличие пульса на сонной артерии (не более 7–10 с).
Визуально и пальпаторно оценить наличие повреждений головы и шеи. Оценить степень кровопотери: частоту пульса, уровень АД (методика описана в главе 5).
Интенсивная терапия
Необходимо придать положение на боку, чтобы обеспечить проходимость дыхательных путей и предотвратить аспирацию рвотными массами. По возможности придать голове возвышенное положение. Будить, приводить в сознание не нужно. При наличии сознания обеспечить максимальный покой (по возможности уменьшить раздражающее воздействие света и звука).
Остановка кровотечения и обработка ран
При кровотечении из сонной артерии следует немедленно сдавить рану пальцами или кулаком и после этого провести тампонирование (заполнить рану большим количеством чистой марли или салфеток). На стороне повреждения в области проекции сонной артерии положить ватно-марлевый валик. На противоположной стороне поднять руку пострадавшего или зафиксировать импровизированную шину (рис. 10.1), чтобы своим передним краем она выступала на шее на 1,5–2,0 см перед трахеей. Растянуть жгут посередине обеими руками, приложить сверху валика и шины, обернуть вокруг шеи и завязать на шине. Зафиксировать время наложения жгута и подложить записку под тур жгута.