Часть I. Общие вопросы оказания помощи

В условиях локальных военных конфликтов может быть разрушена или уничтожена инфраструктура медучреждений. Медицинскую помощь придется оказывать в неприспособленных помещениях, располагая только оставшимися силами, средствами и медицинским оборудованием, с чем мы неоднократно сталкивались (рис. В.1–В.3).

Рис. В.1. Приспособленное помещение для проведения перевязок и манипуляций

Рис. В.2. Помещение, приспособленное под операционную

Рис. В.3. Анестезиолог-реаниматолог проводит анестезию одновременно на двух операционных столах

Горький опыт событий в Беслане, Южной Осетии, Донецкой На­родной Республике показывает, что в операционных, как правило, хватает оперирующих хирургов (привлекают специалистов хирургического профиля: урологов, сосудистых хирургов и т.п.), но заметен дефицит анестезиологов-реаниматологов, которым приходится обеспечивать подготовку раненых к операции [инфузионно-трансфузионную терапию (ИТТ), премедикацию], проводить анестезиологическое пособие одновременно на 2–3 столах, следить за послеоперационным обезболиванием и наблюдать за состоянием раненых. Анестезиологам не поможет никто: слишком узкие специализация и направленность!

В настоящем руководстве тезисно описаны виды анестезиологических пособий при ранениях различных областей, апробированные в разных экстремальных условиях.

Врачебный и средний медицинский персонал должен быть готов оказывать помощь в условиях массового поступления раненых и пострадавших. Специальная военная операция еще раз указала на недостаток подготовленных специалистов, особенно анестезиологов и реаниматологов. Как правило, медицинские отряды и передовые медицинские группы укомплектованы из расчета 2–3 анестезиологические бригады на 5–8 бригад хирургического профиля. На врачей анестезиологов-­реаниматологов возложены следующие обязанности:

• проведение на сортировочной площаке реанимации и интенсивной терапии (ИТ) раненым и пострадавшим;
• анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств и манипуляций (перевязки, дренирование и т.д.);
• послеоперационное ведение раненых с целью стабилизировать функции основных систем, обезболивание, подготовка к эвакуации;
• медицинское сопровождение эвакуации раненых и пострадавших, находящихся в тяжелом состоянии, наземным или авиатранспортом.

Для выполнения этих задач и сохранения максимального количества жизней требуется максимально сократить время оказания помощи каждому раненому и пострадавшему, для чего необходим высокий уровень специальных знаний, опыта и навыков.

На сортировочной площадке следует оценить степень гипопротеинемии и риск развития осложнений. В качестве ориентиров служат внешний вид пострадавшего, уровень сознания, характер полученных повреждений, минимальные информативные показатели [частота сердечных сокращений (ЧСС) и частота дыхательных движений (ЧДД), артериальное давление (АД), сатурация], позволяющие диагностировать кровопотерю и гипоксию. Здесь же врач-анестезиолог определяет тактику ведения пострадавшего. При необходимости начинается инфузионная терапия, проводятся коррекция нарушений газообмена, обезболивание и седация. Раненым, находящимся в критическом сос­тоянии, целесообразно выполнить интубацию трахеи с последующей искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) и ИТ. На этапе диагностических инструментальных исследований [ультразвуковое исследование (УЗИ), электрокардиограмма (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ), рентгенография] фактически проводится предоперационная подготовка и, при необходимости, противошоковая терапия.

У раненых с изолированным повреждением верхних конечностей, не имеющих расстройств гемодинамики, предпочтение отдается регионарным методам обезболивания. Наиболее широко используются блокады плечевого сплетения по методикам Куленкампфа и Соколовского. При повреждениях нижних конечностей без расстройств гемодинамики рекомендуется провести регионарную или спинальную анестезию. При нестабильной гемодинамике проводится тотальная внутривенная анестезия с преимущественным использованием кетамина, с одновременной инфузией коллоидных и кристаллоидных растворов.

Раненым и пострадавшим с повреждением головы, шеи, груди и живота, нескольких анатомических областей также целесообразно проводить тотальную внутривенную анестезию. При травматическом шоке предпочтение отдается анестетикам, не оказывающим гиподинамического эффекта на сердечно-сосудистую систему (кетамин, атаралгезия с использованием бензодиазепинов).

Во время анестезии проводится ИТ, направленная на поддержание газообмена, восполнение кровопотери, купирование и предупреждение диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром), профилактика гнойно-септических осложнений и жировой эмболии, устранение гипопротеинемии. Опыт показал, что при нехватке врачей анестезиологов-реаниматологов последним приходится работать одновременно на 2–3 хирургических столах (см. рис. В.3).

По завершении оперативного вмешательства врачу-анестезиологу необходимо предусмотреть возможность продленной ИВЛ при тяжелых повреждениях и массивных кровопотерях, оценить эвакопригодность пострадавшего с учетом возможности провести ИВЛ и ИТ во время медицинской эвакуации на следующий этап оказания квалифицированной или специализированной помощи.