ВИЧ-инфекция у беременных

Основная цель лечения пациентов с ВИЧ-инфекцией — продление жизни с максимальным сохранением ее качества.

Основные принципы лечения:

• создание охранительного психологического режима;
• своевременное начало эффективной антиретровирусной терапии и профилактики вторичных заболеваний;
• тщательный подбор необходимого минимума ЛС;
• ранняя диагностика и своевременное лечение вторичных заболеваний.

Для лечения ВИЧ-инфекции и СПИДа применяют ЛС следующих групп:

• ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ;
• ингибиторы протеазы ВИЧ;
• ЛС из группы индукторов интерферонов, обладающие неспецифической противовирусной активностью.

Выделяют две основные группы показаний к антиретро­вирусной терапии у беременных:

• антиретровирусная терапия ВИЧ-инфекции;
• химиопрофилактика перинатальной передачи ВИЧ.

Это принципиально важно, поскольку антиретровирусную терапию ВИЧ-инфекции следует рассматривать как терапию, проводимую по жизненным показаниям. При решении вопроса о ее назначении необходимо придерживаться принципа приоритета сохранения жизни матери наряду с сохранением плода.

В то же время химиопрофилактика перинатальной передачи инфекции проводится в интересах плода, поскольку состояние матери в это время не требует применения антиретровирусных ЛС.

В некоторых случаях терапия ВИЧ-инфекции у матери является также профилактикой заражения плода.

При выявлении ВИЧ-инфекции на ранних сроках беременности (в I триместре) — если женщина планирует сохранить беременность, — вопрос о начале терапии крайне сложен из-за вероятности эмбриотоксического и тератогенного эффекта, но при высокой вирусной нагрузке задержка с назначением антиретровирусной терапии ухудшит прогноз течения заболевания у матери и повысит риск заражения плода.

Показания к антиретровирусной терапии определяются с учетом:

• стадии ВИЧ-инфекции;
• уровня лимфоцитов CD4;
• количества вирусных копий;
• срока беременности.

При сроке беременности до 10 нед лечение следует начинать:

• на стадии 2А, 2Б и 2В при вирусной нагрузке более 100 000 копий в 1 мл;
• на стадии 3А и 4А при количестве лимфоцитов CD4 менее 100 в 1 мкл, при вирусной нагрузке более 100 000 копий в 1 мл;
• на стадии 4В независимо от количества лимфоцитов CD4 и вирусной нагрузки.

Если лечение проводится в первые 14 нед беременности, предпочтительнее схемы, включающие диданозин и фосфазид, — наименее опасные для плода в эти сроки.

Из ингибиторов протеазы предпочтение отдается нелфинавиру. Теоретически все ныне известные ингибиторы протеазы могут повышать у беременных риск развития сахарного диабета или по крайней мере гипергликемии. Поэтому беременные, получающие ингибиторы протеазы, должны быть проинструктированы относительно симптомов гипергликемии. Определение уровня глюкозы в крови необходимо осуществлять не реже одного раза в 2 нед.

При наступлении беременности на фоне проводимого лечения его рекомендуется продолжать, если ВИЧ-инфекция находится на стадиях 2Б, 2В, 4Б и 4В.

При этом необходимо учитывать риск для плода и корректировать схемы лечения. Женщине следует объяснить высокую вероятность тератогенного воздействия ЛС, применяемых на ранних стадиях эмбриогенеза. Наилучшим вариантом в данной ситуации будет прерывание беременности.

При продолжении ранее назначенной терапии рекомендуется заменить зидовудин или ставудин фосфазидом, а залцитабин или ламивудин — диданозином.

Интенсивность терапии определяется исходя из клинических, иммунологических и вирусологических показаний и данных об особенностях действия ЛС на организм беременной и плода.

При более благоприятных стадиях заболевания, если уровень лимфоцитов CD4 составляет не менее 200 клеток в 1 мкл, лечение следует прервать до завершения 13-й нед беременности. Однако если в этот период болезнь будет прогрессировать, лечение следует возобновить.

Необходимо иметь в виду, что при планируемой беременности прием антиретровирусных ЛС следует прекратить до наступления у женщины фертильного м.ц., чтобы избежать эмбриотоксического воздействия. Отмена препаратов после задержки менст­руации менее эффективна в связи с тем, что процессы раннего эмбриогенеза уже завершены.

В настоящее время в мире применяют несколько схем профилактического лечения с целью снижения риска передачи ВИЧ от матери плоду.

Протокол 076

Протокол 076 предусматривает предупреждение передачи на всех трех стадиях, когда возможна передача ВИЧ.

Предупреждение трансплацентарной передачи вируса:

Предупреждение инфицирования ребенка при прохождении через естественные родовые пути матери:

В / в инфузия во время родов позволяет быстро достичь необходимой концентрации в крови новорожденного, что очень важно, учитывая контакт ребенка с большим количеством инфицированной крови и других секретов матери.

Назначение зидовудина новорожденному с целью дальнейшего снижения риска развития у него ВИЧ-инфекции, связанного с возможным попаданием крови матери в кровеносную систему плода во время родового акта и непосредственно родоразрешения:

Критерии отбора ВИЧ-инфицированных беременных для проведения Протокола 076: