Приложения. Осложнения противоопухолевой химиотерапии и терапия неотложных состояний

Осложнения

Группа препаратов

Лекарственные средства

Токсическое действие

на кроветворение.

Анемия

Эпоэтин-α

150 ЕД/кгЗ раза в неделю либо 40000 ЕД 1 раз в неделю подкожно. Лечение продолжают весь период XT +

длительность 1 -2 курсов XT

Эпоэтин-β

150 ЕД/кгЗ раза в неделю либо 30000 ЕД 1 раз в неделю подкожно. Лечение продолжают весь период XT +

длительность 1 -2 курсов XT

Дарбэпоэтин-α

В расчетной дозе 6,75 мкг/кг 1 раз в 3 нед либо в фиксированной дозе 500 мкг 1 раз в 3 нед подкожно.

Лечение продолжают весь период XT + длительность 1 -2 курсов XT

Препараты железа для

приема внутрь

Назначают только в случае доказанного железодефицита!

Железа (III) гидроксид полимальтозат в суточной дозе 10-30 мл сиропа или 1 -3 таблетки в течение 3-5 мес

до нормализации уровня гемоглобина и еще несколько недель.

Железа сульфат + (аскорбиновая кислота) по 1 капсуле 2 раза в день в течение 3 мес до восстановления

уровня гемоглобина

Препараты железа для

внутривенного введения

Применяют, когда препараты для приема внутрь неэффективны. Индивидуальные дозы рассчитывают

по формуле Ganzoni:

Общий дефицит железа (мг) = масса тела (кг) х (нормальный уровень Hb - Hb больного) (г/л) х 0,24 +

депонированное железо (мг). При массе тела более 35 кг: нормальный уровень Hb = 150 г/л, количество

депонированного железа = 500 мг.

Железа [III] гидроксид сахарозный комплекс разводят 0,9% раствором натрия хлорида (1:20) и вводят

капельно со скоростью 100 мг железа не менее чем за 15 мин. Перед первым введением терапевтической

дозы вводят тест-дозу - 20 мг железа в течение 15 мин. Стандартная доза - 5-10 мл (100-200 мг железа)

1 -3 раза в неделю в зависимости от уровня гемоглобина. Можно вводить и струйно со скоростью 10 мл

препарата не менее 10 мин.

Железа карбоксимальтозат вводят внутривенно капельно в максимальной однократной дозе до 1000 мг

железа (20 мл) не более 1 раза в неделю. 10-20 мл препарата разводят в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

Струйно вводят в дозе не более 4 мл (200 мг железа) в день, не чаще 3 раз в неделю.

Железа [III] гидроксид олигоизомальтозат вводят в дозе 100-200 мг внутривенно струйно до 3 раз в неделю

со скоростью до 50 мг/мин. Препарат разводят в 10-20 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Внутривенно

капельно применяют в дозах 200-1000 мг 1 раз в неделю до тех пор, пока не будет введена полная доза

железа. Препарат разводят в 100-500 мл 0,9% раствора натрия хлорида

Препараты крови

При снижении уровня гемоглобина менее 8 г/дл и/или при выраженных симптомах анемии используют

трансфузии эритроцитсодержащих сред

Осложнения

Группа препаратов

Лекарственные средства

Нейтропения

Колониестимулирующие

факторы

При снижении уровня нейтрофилов менее 500/мкл назначают ленограстим в дозе 150 мкг/м² в сутки

подкожно, или филграстим в дозе 5 мг/кг в сутки подкожно, или молграмостим в дозе 5-10 мкг/кг в сутки

подкожно до достижения уровня лейкоцитов 1 -2x10⁹/л. При ожидаемых длительных нейтропениях возможно

применение пэгфилграстима в фиксированной дозе 6 мг подкожно 1 раз на 1 курс XT не ранее чем через

24 ч после введения цитостатиков

Фебрильная

нейтропения

+ Антибактериальные

препараты

К КСФ добавляют на первом этапе пиперациллин + тазобактам в дозе 4,5 г 3 раза в сутки внутривенно,

или цефоперазон + сульбактам в дозе 4 г 2 раза в сутки внутривенно, или цефепим в дозе 2 г 2 раза в сутки

внутривенно. При неэффективности добавляют амикацин в дозе 15 мг/кг в сутки в 2 приема внутривенно,

или заменяют комбинацией имипенем + циластатин в дозе 0,5 г 4 раза в сутки, или меропенем в дозе 1,0 г

3 раза в сутки, или дорипенем по 0,5 г 3 раза в сутки

+ Противогрибковые

препараты

При неэффективности применения антибиотиков, если источниклихорадки не найден в течение 5 сут,

добавляют флуконазол в дозе 400 мг внутривенно или внутрь, или итраконазол (суспензия) в дозе 200 мг

2 раза в сутки, или вориконазол по 200 мг 2 раза в сутки внутрь, или позаконазол в дозе 200 мгЗ раза в

сутки внутрь строго после приема пищи, или каспофунгин в 1 -й день в дозе 70 мг, затем по 50 мг внутривенно

1 раз в сутки, или амфотерицин В в дозе 0,5-0,7 мг/кг внутривенно 1 раз в сутки

+ Противовирусные

препараты

При неэффективности комбинации антибактериальных и противогрибковых средств и при отсутствии

результатов посевов добавляют ацикловир в дозе 500-800 мг 3 раза в день внутривенно или валацикловир

по 500 мг в сутки внутрь

Тромбоцитопения

Препараты крови

При снижении уровня тромбоцитов менее 20x10³/мкл и/или появлении геморрагического синдрома

трансфузии концентрированной взвеси тромбоцитов и свежезамороженной плазмы

Тошнота, рвота

Схема профилактики при

однодневной

высокоэметогенной XT

Группа

Препарат

День 1 -й

День 2-й

День 3-й

День 4-й

Блокаторы NK_r

рецепторов

Апрепитант или

125 мг внутрь

1 раз в день

за 60 мин до XT

80 мг внутрь

1 раз утром

80 мг внутрь

1 раз утром

-

-

Фосапрепитант

150 мг внутривенно

капельно

(однократно)

за 30 мин до XT

-

-

-

Глюкокортикоид

Дексаметазон

12 мг внутривенно

1 раз

за 30-60 мин

до XT

8 мг внутрь

1 раз в день

8 мг внутрь

1 раз в день

8 мг внутрь

1 раз в день ±

в 5-й день

Блокатор 5-НТ₃-

Ондансетрон

24 мг внутривенно или внутрь за 30-60 мин до XT

рецепторов

Гранисетрон

1 -3 мг внутривенно или 2 мг внутрь за 30-60 мин до XT

Трописетрон

5 мг внутривенно или внутрь за 30-60 мин до XT

± Бензодиазепины

Лоразепам

0,5-2,0 мг внутрь или внутривенно каждые 4-6 ч

± Н₂-блокаторы или ингибиторы протонного насоса

Осложнения

Группа препаратов

Лекарственные средства

Схема профилактики при

однодневной

среднеэметогенной XT

Группа

Препарат

День 1

День 2

ДеньЗ

Глюкокортикоид

Дексаметазон

8-12 мг внутривенно

или внутрь за 30-60 мин

до XT

8 мг внутрь

8 мг внутрь

Блокатор 5-НТ₃-

рецепторов

Ондансетрон

16-24 мг внутривенно или внутрь за 30-60 мин до XT

Гранисетрон

1 мг внутривенно или 2 мг или внутрь за 30-60 мин до XT

Трописетрон

5 мг внутривенно или внутрь за 30-60 мин до XT

± Бензодиазепины

Лоразепам

0,5-2,0 мг внутрь или внутривенно каждые 4-6 ч

±Н₂-блокаторы или ингибиторы протонного насоса

Схема профилактики при

однодневной

низкоэметогенной XT

•  Дексаметазон в дозе 8 мг внутрь или внутривенно в день 1 -и; или

•  5-НТ₃-блокатор внутрь, в свечах или внутривенно однократно за 30-60 мин до XT; или

•  Метоклопрамид в дозе 10-40 мг внутрь или внутривенно за 30-60 мин до XT

Схема профилактики при

однодневной минимальной XT

Профилактика не требуется

Схема профилактики

при многодневной XT

Профилактику тошноты и рвоты проводят с 1 -го дня цикла XT и еще 2-3 сут после ее окончания. Антиэметики

назначают ежедневно с учетом эметогенного потенциала цитостатиков, вводимых в этот день. Противорвотную

комбинацию выбирают на основе наиболее эметогенного препарата.

•  Антагонист 5-НТ₃-рецепторов - до первого введения средне- или высокоэметогенного препарата.

•  Дексаметазон - в 1 -й день для средне- и высокоэметогенных препаратов внутрь или внутривенно, затем

2-3 дня после окончания XT. Не добавляют к режимам, уже содержащим дексаметазон.

•  Апрепитант - при высокоэметогенной многодневной XT с высоким риском развития отсроченной

тошноты и рвоты в дозе 125 мг в 1-й день и 80 мг в 2-3-й день.

Терапия неконтролируемой

тошноты и рвоты

Добавить к назначенному режиму один из препаратов иного класса из резервного списка.

•  Бензодиазепины (лоразепам по 0,5-2 мг каждые 4-6 ч).

•  D₂-блокаторы (метоклопрамид по 20 мг каждые 6 ч).

•  Фенотиазины (аминазин по 25 мг х 4 раза в сутки).

•  Бутирофеноны (галоперидол по 1-2 мг каждые 4-6 ч).

Заменить назначенный 5-НТ₃-блокатор другим ЛС данного класса.

•  Ондансетрон в дозе 24 мг в сутки внутрь или внутривенно.

•  Гранисетрон в дозе 2 мг в сутки внутрь или 1 мг внутривенно.

Назначать антиэметики строго по часам, а не при появлении тошноты или рвоты.

Предпочтителен парентеральный путь введения либо в ректальных свечах.

Гидратация, коррекция электролитов.

При диспепсии добавить Н₂-блокаторы или блокаторы протонного насоса.

Если тошнота/рвота контролируется - продолжать терапию, если не контролируется - проанализировать

дозы препаратов и назначить другую комбинацию ЛС

Профилактика условно-

рефлекторной рвоты

•  Применение оптимальной профилактики тошноты и рвоты при каждом цикле XT.

•  Лоразепам по 0,5-2 мг на ночь накануне и утром передХТ.

•  Психотерапия, гипноз, акупунктура, арт-терапия

Поражение печени

Гепатопротекторы

Адеметионин внутривенно или внутримышечно по 400-800 мг в течение 10-14 сут, затем по 400-800 мг

внутрь 2 раза в сутки. Курс - 30 дней, возможно продление.

Осложнения

Группа препаратов

Лекарственные средства

Ремаксол внутривенно капельно по 400 мл 1 раз в сутки в течение 5 дней до ПХТ и в процессе химиотерапии

с профилактической целью (снижает частоту лекарственного токсического гепатита на30±3,7%). Применение

Ремаксола у больных с распространенными формами рака позволяет снизить себестоимость полихимиотерапии

за счет снижения затрат на лечение побочных эффектов химиотерапии¹

При токсических поражениях печени - урсодезоксихолевая кислота по 10-15 мг/кг внутрь в 2-3 приема.

Длительность терапии - 6-12 мес

Гипоаммониемический

препарат

Орнитин внутривенно по 40 мл/сут, растворив в 500 мл инфузионного раствора при выраженной неврологической

симптоматике; цирроз печени со средневыраженной симптоматикой - 10-40 мл; при печеночной

энцефалопатии - до 80 мл/сут.

Внутрь - при выраженной симптоматике по 6 гЗ раза в день, при средневыраженных симптомах -3 г 2-3 раза

вдень, при циррозе печени с выраженной симптоматикой печеночной энцефалопатии - по 3-6 г 3 раза в день

Средства для коррекции

нарушений при алкоголизме,

токсико- и наркомании

Метадоксин по 300-600 мг внутривенно или внутримышечно 10-14 дней, затем по 500-1000 мг внутрь

2 раза в сутки, курс - 30 дней. Больных гепатитом В обследуют до начала XT, так как при острой форме гепатита

В необходимо предварительное лечение

Поражение ЖКТ

Мукозиты

-

Профилактика: чистить зубы после еды мелкой щеткой.

Диета - мягкая теплая не раздражающая пища, исключить алкоголь, табак.

Полноценная санация полости рта перед началом XT.

Рассасывание кусочков льда за 10-15 мин до и во времяХТ.

Полоскание полости рта каждые 24 ч противовоспалительными жидкостями, содой, солевыми растворами

Жидкости для полоскания

Нитрофурал 1:5000, отвары ромашки, коры дуба, суспензия диоксометилтетрагидропиримидина, ротокан^♠

Масла

Масло шиповника, облепиховое масло, цианокобаламин, раствор прополиса, диоксометилтетрагидропиримидина

мазь

Обезболивающие препарать

Полоскание 0,25-1,0% раствором прокаина, 1-2% раствором лидокаина, бензокаина. Бензидамин -

полоскание, аэрозоль, низкодозная лазерная терапия

Противогрибковые препараты

Кетоконазол по 200 мг 2 раза в сутки.

Нистатин не менее 8 млн ЕД/сут за 4-5 приемов + амфотерицин В в виде ингаляций, амфотерицин В +

меглюмин 200000 -10000000 ЕД/сут.

Полоскание 1% водным раствором генцианового фиолетового^♠, метилтиониния хлорида, бриллиантового

зеленого, 2-3% раствором натрия гидрокарбоната

Фактор роста кератиноцитов

Палифермин^♠ по 40 мкг/кг в сутки 3 дня при высокодозной терапии гемобластозов.

При необходимости - парентеральное питание, гидратация

Энтероколиты

Профилактика

Диета и фармакотерапия как при обыкновенных формах подострого и хронического воспаления слизистой

оболочки ЖКТ.

При развитии некротической энтеропатии - парентеральное питание

Противодиарейные средства

Лоперамид:

•  острая диарея - по 4 мг, затем по 2 мг после каждого жидкого стула:

•  хроническая диарея - по 4 мг, затем по 2 мг 1-6 раз в сутки.

При диарее после иринотекана - лоперамид по схеме:

по 4 мг после первого жидкого стула, далее по 2 мг каждые 2 ч в течение 12 ч после последнего жидкого

стула, но не более 48 ч

Спазмолитики и

антихолинергические средства

Диарея в 1 -й день применения иринотекана связана с развитием холинергического синдрома, который

купируется и предупреждается введением атропина в дозе 0,25-1,0 мл 0,1% раствора подкожно

Осложнения

Группа препаратов

Лекарственные средства

Средства, нормализующие

микрофлору кишечника

Линекс^♠ по 560 мг 3 раза в день

Противодиарейное средство,

нормализующее

микрофлору кишечника

Энтерол^♠ по 250 мг 1 -2 раза в день

Гормоны и их аналоги

Октреотид по 100-150 мг подкожно 3 раза в сутки.

При диарее более 48 ч - инфузионная терапия для компенсации электролитных нарушений,

предотвращения гиповолемии и шока

Регуляторы водно-

электролитного баланса

Раствор декстроза + калия хлорид +натрия хлорид + натрия цитрат внутрь 1,5 л в сутки или обильное питье

смеси: на 1 л воды 1 ч.л. поваренной соли, 1 ч.л. питьевой соды, 1 ст.л. сахара, 1 стакан фруктового сока.

При болевом синдроме - анальгетики, спазмолитики. Дополнительно - калоформирующие порошки

на основе кальция карбоната, настои, отвары вяжущих средств растительного происхождения

Запоры

М-, Н-холиномиметики

Неостигмина метилсульфат по 0,05% 1 мл подкожно 1 -2 раза в сутки

Ноотропы

Глутаминовая кислота по 0,5 г 4 раза в сутки

Витамины

Цианокобаламин - 1 таблетка в день, внутримышечно 100-200 мкг/сут через день.

Диета, содержащая грубую клетчатку, кисломолочные продукты, растительное масло, обильное питье.

Очистительные клизмы

Поражение кожи и ее

придатков

Профилактика

Многие из токсических реакций кожи проходят самопроизвольно после прекращения XT. Профилактика:

использование масел для душа вместо гелей, смягчающих кремов, не содержащих спирт, солнцезащитных

кремов на основе титана или цинка при повышенной инсоляции, одежды из хлопчатобумажных тканей.

Избегать применения ретиноидов или глюкокортикоидов (при применении эрлотиниба).

Для профилактики воспаления околоногтевого валика (паронихии) на фоне лечения эрлотинибом не носить

узкую обувь, использовать антисептические носки и подсушивающие пасты с антисептиками и

противогрибковыми веществами.

Для профилактики и лечения ксероза (сухости кожи): увлажнения (ванны с добавлением масел),

смягчающие средства (вазелиновое масло), эффективны 12% аммония лактат ^♠ и лосьоны с 10% молочной

и гликолевой кислотами, нельзя использовать мыло, местно применяют противовоспалительные средства

(пимекролимус, такролимус), эффективна мазь бетаметазон + гентамицин + клотримазол (на пораженные

участки 2 раза в сутки)

Антигистаминные препараты

Хлоропирамин внутрь 25 мг 3-4 раза в день, лоратадин внутрь по 10 мг 1 раз в день, цетиризин внутрь

по 10 мг 1 раз в день, диметинден по 2,5 мг утром и вечером или по 4 мг 1 раз в сутки

Антибактериальные

препараты

При появлении папуло-пустулезной сыпи на фоне лечения эрлотинибом местно используют метронидазол.

Альтернатива: эритромицин, тетрациклин, клиндамицин 1-4% на основе кремов или бензоила пероксид -

2,5; 5 и 10%, мазь бетаметазон + гентамицин + клотримазол. При исчезновении элементов сыпи и сухости

кожи - переход на увлажняющие кремы.

В случае суперинфекции (после анализа на золотистый стафилококк) назначают миноциклин, доксициклин

внутрь в дозе 100-200 мг/сут 7 дней

Глюкокортикоиды

При выраженном дерматите применяют системные глюкокортикоиды в дозе 1 мг/кг внутрь с постепенным

снижением дозы до 20 мг/сут

Алопеция

Профилактика

В целях предупреждения алопеции применяют гипотермию волосистой части головы. Охлаждающий шлем

надевают за 20-30 мин до введения химиопрепаратов и снимают через 40-60 мин после инфузии

Осложнения

Группа препаратов

Лекарственные средства

Поражение

сердечно-сосудистой

системы

Профилактика

Предупреждение развития кардиотоксичности I типа (необратимые повреждения) - соблюдение

кумулятивных доз антрациклинов:

•  доксорубицина - 500 мг/м²;

•  липосомального доксорубицина - 900 мг/м²;

•  эпирубицина - 900 мг/м²;

•  митоксантрона - 120 мг/м²;

•  идарубицина - 150 мг/м².

Оценка ЭКГ и ФВЛЖ (ЭхоКГ). Контроль кардиальных биомаркеров: тропонинов, мозговых

натрийуретических пептидов

Аналог

этилендиаминтетра-

уксусной кислоты

Кардиотоксичность антрациклинов предупреждает дексразоксан в дозе, в 20 раз превышающей

дозуантрациклина (до 1000 мг/м²) за 30 мин до введения последнего.

Очередность введения химиопрепаратов для предупреждения кардиотоксичности: паклитаксел вводят

не ранее чем через 4 ч после доксорубицина. Не рекомендована комбинация трастузумаб + антрациклины

(кардиотоксична).

Тщательный мониторинг за больными, получившими доксорубицин >300 мг/м².

При II типе кардиотоксичности, характерном для моноклональных антител и таргетных препаратов,

улучшение возможно уже при прекращении лечения.

Высокоэффективны при кардиотоксичности I и II типа р-блокаторы и ингибиторы АПФ

Ингибиторы АПФ

Эналаприл:

•  хроническая сердечная недостаточность: средняя поддерживающая доза - 5-10 мг 2 раза в сутки,

начальная доза - 2,5 мг 1 раз в сутки;

•  бессимптомная дисфункция левого желудочка: доза - 10 мг 2 раза в сутки, начальная доза - 2,5 мг

1 раз сутки

β-Адреноблокаторы

Атенолол - дозу устанавливают индивидуально в зависимости от клинической картины.

Кардиальная ишемия: ЭКГ-контроль, мониторинг тропонина и мозговых натрийуретических пептидов.

При необходимости - соответствующая поддерживающая терапия. Оценка факторов риска до начала

лечения. Модификация доз во время лечения. Гипертензия - гипотензивные препараты. Оценка факторов

риска до начала лечения. Модификация доз препаратов во время лечения. При удлинении интервала Q-T-

тщательный мониторинг ЭКГ и электролитов

Поражение легких

Профилактика

Соблюдение рекомендуемых суммарных доз: кармустин 1000 мг/м², митомицин - 250 мг/м², блеомицин -

225 мг/м².

При появлении первых симптомов лекарственного пневмонита препарат, вызвавший легочную токсичность,

отменяют.

Неинфекционный пневмонит - класс-эффект для производных рапамицина, включая эверолимус. При его

развитии терапию прерывают до улучшения состояния и назначают глюкокортикоиды до регрессии

клинических симптомов. Повторное применение эверолимуса начинают с дозы 5 мг/сут. Это осложнение также

возможно при при применении сорафениба и сунитиниба

Глюкокортикоиды

Преднизолон по 30-60 мг в сутки

Сульфаниламиды

Ко-тримоксазол (сульфаметоксазол + триметоприм) - при длительной терапии по 480 мг 2 раза в сутки

до 960 мг 2 раза в сутки

Бронхолитики

Эфедрин внутрь, подкожно, внутримышечно, внутривенно. Высшие дозы: разовая 50 мг, суточная 150 мг.

При артериальной гипотензии - подкожно, внутривенно струйно (медленно) по 20-50 мг или 750 мкг/кг

или 25 мг/м² внутривенно капельно в 100-500 мл 0,9% раствора NaCl или 5% раствора декстрозы

Осложнения

Группа препаратов

Лекарственные средства

β-Адреномиметики

Орципреналин внутрь по 10-20 мгЗ-4 раза в сутки, внутримышечно или подкожно 0,5-1,0 мг

Витамины А, С, Е

Витамин Е + ретинол внутрь по 1 -2 капсулы 2-3 раза в день, внуримышечно по 1 мл 1 раз в сутки в течение

20 дней

Витамин Е - внутрь 50-100 мг/сут

Аскорбиновая кислота - 50-100 мг/сут

Антиоксиданты,

антигипоксанты,

корректоры

микроциркуляции

Актовегин^♠- раствор для инфузий 250-500 мл (1000-2000 мг) в сутки внутривенно или 20-50 мл раствора

для инъекций (800-2000 мг) в 200-300 мл 0,9% натрия хлорида или 5% декстрозы внутривенно капельно

ежедневно в течение 1 нед, далее по 10-20 мл (400-800 мл препарата) внутривенно капельно ежедневно

или несколько раз в неделю курс 10-20 введений, затем внутрь 200-400 мгЗ раза в день, 4-6 нед.

Цитохром С внутрь по 20 мл 4 раза в день, 5-10 дней, внутримышечно - по 4-8 мл 0,25% раствора 1-2 раза

вдень, 10-14дней.

Аэрозольные ингаляции надосадочного раствора: диоксометилтетрагидропиримидин 2 г + натрия

бикарбонат 2 г + вода 100 мл

Поражение

мочеполовой системы

Геморрагическийцистит

Уропротектор

(специфический антидот)

При использовании ифосфамида и циклофосфамида наряду с интенсивной гидратацией и форсированным

диурезом используют месну в дозе, соответствующей 100-120% дозы химиопрепарата. 1 -е введение

месны внутривенно капельно одновременно с цитостатиком 40% от его дозы, 2-я и 3-я инъекции внутривенно

болюсно через 4 и 8 ч после инфузии химиопрепарата

Спазмолитики

Дротаверин внутрь по 40-80 мгЗ раза в сутки; внутримышечно, подкожно по 40-80 мг 1-3 раза в сутки.

Платифиллин при спазмах гладких мышц (купирование болевого синдрома) - подкожно 1 -2 мл 0,2% раствора.

Для курсового лечения - внутрь, до еды по 0,003-0,005 г 2-3 раза в день, 15-20 дней. Максимальные дозы:

разовая - 0,01 г, суточная - 0,03 г

Лизис-синдром

Аллопуринол

При наличии больших опухолевых масс перед началом ХТ - аллопуринол 100 мг 4-6 раз в день внутрь.

Натрия гидрокарбонат

При мочекислой нефропатии наряду с увеличением дозы аллопуринола до 600-800 мг/сут показан

форсированный диурез и поддержание щелочной реакции мочи путем введения натрия гидрокарбоната.

Токсический нефрит

Препараты для

гипергидратации

Цисплатин вводят, используя режим гипергидратации (для дозы цисплатина 80-100 мг/м²): инфузия

натрия хлорида раствора сложного [калия хлорид+кальция хлорид+натрия хлорид] 400-800 мл за 45 мин.

инфузия антиэметика (блокатор 5НТ₃-рецепторов) + дексаметазон 8 мг в 400 мл 0,9% раствора NaCI

за 45 мин, инфузия полной дозы цисплатина в 400 мл 0,9% раствора NaCI за 40 мин, инфузия 500 мл

маннитолаза40 мин и 40 мл калия и магния аспарагината (или 20 мл 10% KCI + 10 мл 25% MgS0₄) в 1000 мл

раствора NaCI 0,9% за 1 ч.

При введении высокихдоз цисплатина (120 мг/м²) увеличивают объем вводимой жидкости еще на 1000 мл.

в случае применения низкой разовой дозы цисплатина (<50 мг/м²) можно уменьшить ее объем до 1500 мл.

Не рекомендуют использование растворов декстрозы. Фуросемид применяют при неэффективности

осмотических диуретиков.

Высокие дозы метотрексата применяют с предварительным введением натрия бикарбоната (для

поддержания рН мочи >7,4) и последовательным введением кальция фолината по 15 мг внутривенно струйно

через каждые 6 ч после введения метотрексата (доза кальция фолината может изменяться в зависимости от

концентрации метотрексата в сыворотке крови)

Аллергические

реакции

Премедикация:

глюкокортикоиды +

дифенгидрамин + антагонисты

Н₂-рецепторов

За 30 мин до введения паклитаксела: дифенгидрамин в дозе 50 мг + дексаметазон 20 мг внутривенно +

ранитидин 50 мг или циметидин 300 мг внутривенно.

Премедикация для доцетаксела - 8 мг дексаметазона или 20 мг метилпреднизолона внутрь за 13, 7 и 1 ч

до введения и далее 2 раза в сутки в течение 3 дней

Осложнения

Группа препаратов

Лекарственные средства

Премедикация перед инфузией ритуксимаба: парацетамол в дозе 10ОО мг внутрь, дифенгидрамин в дозе

50 мг внутривенно, дексаметазон в дозе 8 мг внутривенно за 30 мин до начала инфузии

Глюкокортикоиды +

дифенгидрамин

При появлении симптомов крапивницы, респираторного дистресс-синдрома, бронхоспазма введение препарата

прекратить, внутривенно ввести 125 мг метилпреднизолона и 50 мг дифенгидрамина. При дальнейшем

ухудшении симптомов ввести эпинефрин - 10 мл 0,01% или 1 мл 0,1% раствора

Поражение нервной

системы:

периферическая

нейропатия

Профилактика

Нейротоксичность - дозолимитирующее осложнение цисплатина, ее частота - 50% при разовой дозе

>100 мг/м² и кумулятивной - >300-600 мг/м². Нейротоксичность паклитаксела - также дозозависимое

осложнение, достигающее 100%. Симптомы появляются после нескольких курсов стандартных доз препарата

(135-250 мг/м²) и через 24-72 ч после введения высоких доз (>250 мг/м²). Для профилактики применяют

глутатион в дозе 1500 мг/сут, глутамин^♠ в дозе 30 мг/сут, ацетилцистеин в дозе 1200 мгза 90 мин до инфузии

цитостатика, ксалипроден^♠ в дозе 1 мг/сут, комбинацию кальция глюконата и магния сульфата по 1 г

внутривенно до и после окончания инфузии цитостатиков

Витамины

Пиридоксин по 100 мг 2 раза в сутки, тиамин и цианокобаламин по 400 мкг в сутки, фолиевая кислота

по 1 мг в сутки, бенфотиамин + пиридоксин по 100 мгЗ раза в сутки внутрь в течение 6-12 нед (при острых

болях - пиридоксин + тиамин + цианокобаламин + (лидокаин) в дозе 2 мл внутримышечно, после стихания

боли - 2-3 раза в неделю), бенфотиамин в дозе 150 мг 2 раза в сутки 3 нед, затем по 150 мг ежедневно.

Тиоктовая кислота по 600 мг 1 раз в сутки или 300 мг 2 раза в сутки.При тяжелой полинейропатии -

внутривенно 600 мг 5-10 дней, затем прием внутрь в той же дозе (курс лечения - 3-12 нед)

Глутаминовая кислота

Для уменьшения выраженности симптомов периферической нейропатии, вызванной приемом

паклитаксела, назначают глутаминовую кислоту до 4 г/сут внутрь (курс - 3-12 нед)

Ладонно-подошвенный

синдром

Холодные компрессы

Для профилактики ЛПС в течение 24 ч после применения фторурацила, капецитабина, доксорубицина и

липосомального доксорубицина используют пакеты со льдом вокруг запястий и лодыжек и прием холодной

жидкости во время инфузии. Необходимо избегать избыточного давления и нагревания кожи в течение

3-5 сут после введения. На фоне XT препаратами платины и капецитабином ЛПС можно купировать

снижением доз цитостатика

Местное воздействие

Смягчающие кремы. Глюкокортикоидные мази. Никотиновый пластырь

Витамины

Пиридоксин по 100 мг 2 раза в сутки. Курс - 6-12 нед

Поражение скелетно-

мышечной системы

Остеопороз

Бисфосфонаты + витамин D

и препараты кальция

У всех больных РМЖ, начинающих XT, измеряют плотность костной ткани и оценивают факторы риска

переломов. Пациенткам с исходным снижением плотности костной ткани по Т-шкале <-2,0 назначают

бисфосфонаты (в сочетании с эргокальциферолом). При исходном значении плотности костной ткани по Т-шкале

≥-2,0 рекомендуют прием эргокальциферола и препаратов кальция.

Бисфосфонаты: клодроновая кислота внутрь 1600 мг/сут, ризедроновая кислота внутрь 35 мг/нед, ибандроновая

кислота внутрь 150 мг/мес, золедроновая кислота внутривенно 4 мг каждые 6 мес

Остеонекроз

Хирургическое лечение

Тяжелое позднее осложнение глюкокортикоидной терапии - остеонекроз (чаще головки бедренной кости).

Для профилактики используют бисфосфонаты в сочетании с эргокальциферолом и препаратами кальция.

В случае развития остеонекроза проводят хирургическое лечение (в частности эндопротезирование).

Терапия бисфосфонатами напрямую связана с повышением риска развития остеонекроза верхней и

нижней челюсти, особенно у пациентов пожилого возраста. Способы контроля и облегчения и/или остановки

некоторых симптомов остеонекроза включают антибиотики, хлоргексидиновые средства для полоскания

рта, метронидазол по 500 мг 3 раза в день

Осложнения

Группа препаратов

Лекарственные средства

Артралгии и миалгии

Нестероидные

противовоспалительные

препараты

При лечении таксанами возможны миалгии и артралгии, обычно через 48-72 ч после завершения инфузии:

могут персистировать до 7 дней. Умеренные боли купируют с помощью парацетамола и/или НПВС

(диклофенака, ибупрофена, кетопрофена, нимесулида и др.). В некоторых случаях оправдано назначение

наркотических анальгетиков. Миалгии реже при сочетании таксанов с преднизолоном или дексаметазоном

Токсические

гипертермические

реакции

Жаропонижающие средства

Препараты на основе парацетамола внутрь по 500 мг однократно, суточная доза - до 4 г.

Ибупрофен + парацетамол по 400 мг + 325 мг 3 раза в день.

Ибупрофен в дозе 200 мг 3-4 раза в сутки, максимальная начальная доза - до 400 мг 3-4 раза в сутки.

Максимальная суточная - 1200 мг

Антигистаминные препараты

Хлоропирамин внутрь по 25 мгЗ-4 раза вдень, лоратадин внутрь по 10 мг 1 раз в сутки, цетиризин внутрь

в дозе 10 мг 1 раз в день, диметинден по 2,5 мг утром и вечером или по 4 мг 1 раз в сутки и др.

Габапентин и его аналоги

Габапентин - начальная доза - 300 мг на ночь, дозу наращивают в течение недели до 1800-2400 мг/сут.

при необходимости до 3600 мг/сут, делят на 3 приема; курс - 8-16 нед.

Прегабалин - начальная доза - 150 мг/сут. В зависимости от эффекта дозу увеличивают до 300 мг/сут

через 3-7 дней, а при необходимости - до максимальной (600 мг/сут) еще через 7 дней. Курс лечения -

8-12 нед, при отмене дозу снижают в течение недели

Бесплодие

Женское бесплодие

Аналоги гонадотропин-

рилизинг-гормона (ГнРГ)

Для профилактики бесплодия у женщин на период проведения ХТ назначают аналоги ГнРГ - гозерелин

депо в дозе 3,6 мг вводят подкожно в переднюю брюшную стенку каждые 28 дней, 6-8 инъекций. Гозерелин

предпочтительно вводить в первую фазу менструального цикла и за 2 нед до начала ХТ

Комбинированные оральные

контрацептивы

Также в целях уменьшения повреждающего воздействия цитостатиков на ткань яичников применяют

дезогестрел + этинилэстрадиол до начала ХТ и непрерывно на весь период противоопухолевого лечения

Криоконсервация

Стимуляция яичников приводит к значительному повышению уровня половых стероидов, что нежелательно

для гормонозависимых опухолей. Криоконсервация эмбрионов невозможна у пациенток, не достигших

половой зрелости, и когда женщина отказывается от применения донорской спермы. В этой ситуации

прибегают к криоконсервации ооцитов.

Криоконсервация ткани яичников - экспериментальный метод, позволяющий сохранить большое

количество фолликулов и выполнить забор ткани в любую фазу менструального цикла. Единственный метод

сохранения генетического материала больных детей

Транспозиция яичников

Для сохранения функции яичников у пациенток, получающих плановую ЛТ, возможна транспозиция

яичников за пределы поля облучения. В большинстве случаев выполняют латеральную транспозицию либо

при лапаротомии во время оперативного лечения основного заболевания, либо лапароскопически, если

операция не требуется

Мужское бесплодие

Криоконсервация

Для сохранения генетического материала мужчин, подвергаемых ХТ, используют криоконсервацию спермы

Местное токсическое

действие препаратов:

Экстравазация

Натрия тиосульфат

Если химиопрепарат попал под кожу, необходимо, не вынимая иглу/катетер, постараться извлечь обратно

препарат. Затем иглу/катетер удаляют и вводят антидот.

При экстравазации цисплатином используют 1 /6 М раствор натрия тиосульфата. Приготовление: 4 мл 10%

натрия тиосульфата дополнительно развести в 6 мл воды для инъекций. Раствор ввести через венозный

катетер (тот же, в который вводили препарат) по 2 мл на каждый 1 мл препарата, попавшего в ткани. Если игла

удалена, препарат вводят подкожно

Диметилсульфоксид

При экстравазации антрациклинами и митомицином. В 25-50% растворе смачивают салфетки и

накладывают на пораженные участки на 20-30 мин. Поверх салфетки накладывают полиэтиленовую пленку и

хлопчатобумажную или льняную ткань. Длительность аппликаций - 10-15 дней

Осложнения

Группа препаратов

Лекарственные средства

Холодные компрессы

При экстравазации доксорубицином, даунорубицином, эпирубицином, идарубицином, митоксантроном,

паклитакселом прикладывают пакет с холодной водой, льдом или криогелем на 15-20 мин не менее 4 раз

в сутки первые 24-48 ч. Иногда целесообразно местное применение аппликаций с диметилсульфоксидом

Гиалуронидаза, теплые

компрессы

При экстравазации винкристином, винбластином, винорелбином, этопозидом прикладывают теплый

компресс на 15-20 мин не менее 4 раз в сутки в течение первых 24-48 ч. Гиалуронидаза - антидот для

винкаалкалоидов и таксанов, ее вводят иглой с маленьким просветом, обкалывая место вокруг зоны

экстравазации

Кардиопротекторы

При экстравазации антрациклинами (особенно центральной вены) не позднее чем через 6 ч необходимо

начать введение дексразоксана внутривенно в дозе 10ОО мг/м² в 1 -й и 2-й и 500 мг/м² в 3-й день

Хирургическое лечение

Наиболее тяжелые случаи экстравазации проявляются обширными некрозами кожи и подкожной клетчатки

с вовлечением подлежащих фасции и мышц. Такие реакции требуют иссечения некротических тканей и

длительной реабилитации конечности

Тромбофлебиты

Профилактика

Основной метод - использование ЦВК. Растворы цитостатиков вводят в минимально допустимых

концентрациях. Капельные инфузии в большом количестве жидкости - также хороший способ предупреждения

повреждений стенок сосудов (если рекомендован такой способ введения препарата). После струйных

инъекций рекомендуют промывать вену 0,9% раствором натрия хлорида. Если используют периферические

вены, необходимо чередовать конечности. При проведении суточных инфузий фторурацила рекомендуют

добавление 10000 ЕД гепарина натрия

Гепарины

Низкомолекулярные гепарины: эноксапарин натрия по 40 мг в сутки под кожу живота 7-10 дней или

надропарин кальция в дозе 0,6 мл/сут подкожно 7-10 дней

Антикоагулянты непрямого

действия

Для длительного лечения назначают варфарин. Лечение начинают на фоне гепаринотерапии, так как

требуется несколько дней для подбора дозы. Варфарин назначают внутрь в дозе 5 мг в сутки с дальнейшей

ежедневной коррекцией в течение 6 дней до достижения и стабилизации MHO в интервале 2,0-3,0.

Индивидуальная доза - 2,5-10 мг в сутки

Антиагреганты

Ацетилсалициловая кислота в дозе 125-250 мг внутрь 1 раз в сутки. Тиклопидин по 250 мг внутрь 2 раза

в сутки. Клопидогрел - 75 мг внутрь 1 раз в сутки

Поздние осложнения.

Кардиотоксичность

См.раздел «Поражение

сердечно-сосудистой системы»

Основной способ профилактики поздней кардиотоксичности - соблюдение предельных суммарных доз

антрациклинов, очередности введения и безопасных сочетаний препаратов. Использование дексразоксана

Вторые опухоли

Лимитирующие дозы

алкилирующих агентов

Снизить частоту вторых опухолей можно, используя режимы ХТ, лимитирующие тотальные дозы

алкилирующих агентов или заменяющие эти препараты менее лейкомогенными, чем циклофосфамид

Фиброз легких

Лимитирующие дозы

алкилирующих агентов

Лимитирующая доза 300-450 мг/м² кармустина и 500 мг/м² бусульфана значительно снижает частоту

фиброза легких. Блеомицин-ассоциированный пульмонит диагностируют у 20% пациентов после суммарных

доз 500 мг и более, но наблюдается и при использовании небольших доз блеомицина (14 мг)

Хроническая

нефротоксичность

См. раздел «Мочеполовая

токсичность»

Адекватная гидратация, форсированный диурез и применение уропротектора месны существенно

уменьшают риск развития поздней нефротоксичности

Остеопороз

См. раздел «Скелетно-

мышечные осложнения»

Бисфосфонаты + эргокальциферол и препараты кальция

Остеонекроз

См. раздел «Скелетно-

мышечные осложнения»

Хирургическое лечение

Периферическая

полинейропатия

См. раздел

«Нейротоксичность»

Для профилактики и лечения поздней нейротоксичности используют длительное лечение витаминами

группы В, глутаминовой кислотой, при выраженном болевом синдроме - препараты прегабалина и габапентина