Переломы проксимального отдела голени

Переломы проксимального отдела костей голени (ПОКГ) объединяют околосуставные и внутрисуставные переломы проксимального метаэпифиза большеберцовой кости, локализация которых ограничена квадратом со сторонами, равными наиболее широкой части проксимального метафиза ББК [1, 2].

Эта группа повреждений включает в себя большой спектр костных повреждений от низкоэнергетических переломов латерального мыщелка у пожилых пациентов, чаще женщин, страдающих остеопорозом, до высокоэнергетических многооскольчатых переломов проксимального отдела ББК, входящих в состав политравмы, более характерных для молодых пациентов мужского пола, захватывающих оба мыщелка, метаэпифизарную зону и диафиз, сопровождающихся вывихами голени, повреждением магистральных сосудов и нервов, осложняющихся компартмент синдромом и высокой долей инфекционных осложнений [1. 3- 6].

Переломы ПОКГ у детей особенно сложны ввиду особенностей локализации, наличия зоны роста, близости сустава и вовлечения в патологический процесс связочного аппарата. Именно по этой причине они представляют сложную проблему в выборе лечения и реабилитации.

Проксимальный отдел голени имеет сложное анатомическое строение. Проксимальный метаэпифиз большеберцовой кости состоит из двух мыщелков – медиального и латерального. Суставные поверхности мыщелков ББК покрыты гиалиновым суставным хрящом, а также частично латеральным и медиальным менисками, прикрепляющимися к плато посредством специальной «коронарной» связки. Эта анатомическая особенность влияет на технику артротомии при осуществлении операций остеосинтеза. При выполнении внутрисуставного доступа вскрытие суставной капсулы проводится «сублимбально» под соответствующим мениском. Целостность последнего должна быть оценена интраоперационно, так как возможны его частичные или полные отрывы, а также интерпозиция фрагмента мениска в линию суставного перелома. Подобные повреждения должны быть устранены, мениски должны быть по возможности сохранены, так как они играют важную роль, прежде всего, с точки зрения проявлений посттравматического артроза [1, 3-6]. 

Суставные поверхности мыщелков ББК находятся на разных уровнях. Латеральный мыщелок расположен чуть выше медиального в соответствии с небольшим физиологическим варусом в коленном суставе. Кроме того, суставные поверхности обоих мыщелков наклонены кзади, образуя сагиттальный «скат», видимый на боковых рентгенограммах и составляющий, в среднем, около 5 градусов (3 – 10 градусов). Суставные поверхности мыщелков также несколько различны по форме. Латеральный мыщелок более плоский или несколько выпуклый, медиальный вогнутый и более соответствует суставной поверхности медиального мыщелка бедра. Эти особенности важны при оценке качества реконструкции суставной поверхности на фронтальных и латеральных рентгенограммах [3, 6].

Суставные поверхности мыщелков ББК разделены межмыщелковым возвышением с медиальным и латеральным «бугорками», к которым прикрепляются передняя и задняя крестообразные связки. Изолированные отрывные переломы в области бугристости ББК считаются внесуставными и в большинстве случаев могут быть фиксированы артроскопически.  В ряде случаев отрыв межмыщелкового возвышения может быть также частью тяжелого многооскольчатого двухмыщелкового перелома, что приводит к выраженной нестабильности коленного сустава. При этом корректная фиксация оторванного межмыщелкового возвышения может быть технически затруднена [1, 5, 6].

Мыщелки ББК отличаются по плотности костной ткани. Латеральный мыщелок имеет более низкую минеральную плотность костной ткани, в связи с чем изолированные переломы латерального мыщелка встречаются намного чаще в сравнении с изолированными переломами медиального мыщелка. Они вызываются как низкоэнергетической, так и высокоэнергетической травмой и могут быть представлены как чистой импрессией или расколом, так и сочетанием этих двух повреждений. Медиальный мыщелок прочнее и более устойчив к аксиальной нагрузке. Поэтому переломы медиального мыщелка чаще бывают в виде раскола (split fracture), для их возникновения требуется высокая энергия. Медиальный мыщелок повреждается чаще как компонент двухмыщелкового перелома, возникающего в результате воздействия высокой энергии повреждения [1, 5- 13].

Современные представления о клинической анатомии проксимального метаэпифиза ББК описывают его с точки зрения колонной теории. По мнению многих авторов, в плато ББК нужно выделять медиальную латеральную и заднюю колонны и при планировании лечения оценивать повреждение каждой из колонн индивидуально [14, 15]. Также многие авторы подразделяют задний фрагмент на два квадранта: заднемедиальный и заднелатеральный, говоря об их принципиальных особенностях и различных подходах к их реконструкции и фиксации [16].

В зависимости от энергии повреждения, механизма травмы, положения конечности в момент травмы в каждой конкретной клинической ситуации происходят различные комбинации повреждений одной или нескольких колонн. Кроме того, большое клиническое значение имеет сочетанное повреждение капсульно-связочного аппарата коленного сустава. Мениски, крестообразные связки, боковые коллатеральные связки также могут быть повреждены в момент травмы. Головка малоберцовой кости образует с латеральным мыщелком ББК проксимальное межберцовое сочленение – сустав, имеющий свои хрящевые суставные поверхности, суставную капсулу и синовиальную сумку. Малоберцовая кость в её проксимальном отделе имеет большое значение как фактор латеральной стабильности коленного сустава и латерального плато ББК. Переломы головки и шейки малоберцовой кости в результате травмы или при остеотомии снижают латеральную стабильность коленного сустава [6, 17, 18].