Приложение Г1. Послеоперационный опросник международной ассоциации по изучению сколиоза – SRS-22
Название на русском языке: послеоперационный опросник международной ассоциации по изучению сколиоза – SRS-22.
Оригинальное название: Scoliosis Research Society Outcomes Instrument-22.
Источник (официальный сайт разработчиков): : https://www.srs.org/Research/Patient-Outcome-Questionnaires; публикация с валидацией у детей [18] (для опросника SRS-24, который является ранней версией опросника SRS-22 [19]; валидизирующих исследований русскоязычной версии SRS-22 у детей не опубликовано), публикация с валидацией у взрослых [20].
Источник русскоязычной версии: [20].
Тип: опросник
Назначение: оценка субъективного состояния пациента и качества его жизни
Содержание:
ФИО пациента: _______________________________ Дата рождения: ____________________
Дата заполнения: ______________ Была операция на позвоночнике и когда: _______________
Инструкция: мы внимательно оценили состояние вашей спины. Важно, чтобы на все вопросы вы ответили самостоятельно. Пожалуйста, обведите один наиболее подходящий вариант ответа к каждому вопросу.
1. Как вы можете описать количество боли, которую испытывали в последние 6 месяцев?
5 – не было боли; 4 – незначительная; 3 – умеренная; 2 – умеренная до сильной; 1 – сильная.
2. Как вы можете описать количество боли, которую испытывали за последний месяц?
5 – не было боли; 4 – незначительная; 3 – умеренная; 2 – умеренная до сильной; 1 – сильная.
3. Были ли вы очень нервным человеком в последние 6 месяцев?
5 – никогда; 4 – незначительную часть времени; 3 – некоторое время; 2 – большее количество времени; 1 – все время.
4. Как бы вы отнеслись к тому, если бы на всю жизнь внешний вид вашей спины оставался в таком же состоянии, как сейчас?
5 – очень доволен; 4 – скорее доволен; 3 – ни доволен, ни подавлен; 2 – скорее недоволен; 1 – очень недоволен.
5. Каков уровень вашей повседневной активности?
1 – прикован к постели; 2 – в основном не активен; 3 – облегченная работа и легкие виды спорта;
4 – умеренная работа и умеренные виды спорта; 5 – полная активность без ограничений.
6. Как вы выглядите в одежде?
5 – очень хорошо; 4 – хорошо; 3 – удовлетворительно; 2 – плохо; 1 – очень плохо.
7. В последние 6 месяцев пребывали ли вы в унынии, ничто не могло вас взбодрить?
1 – очень часто; 2 – часто; 3 – иногда; 4 – редко; 5 – никогда.
8. Испытываете ли вы боли в спине в состоянии покоя?
1 – очень часто; 2 – часто; 3 – иногда; 4 – редко; 5 – никогда.
9. Каков ваш уровень работоспособности при работе/обучении?
5 – 100 % от нормы; 4 – 75 % от нормы; 3 – 50 % от нормы; 2 – 25 % от нормы; 1 – 0 % от нормы.
10. Как выглядит ваше туловище, если не брать во внимание голову и конечности?
5 – очень хорошо; 4 – хорошо; 3 – удовлетворительно; 2 – плохо; 1 – очень плохо.
11. Как часто и какие медикаменты вы принимаете для уменьшения боли в спине?
5 – никакие; 4 – обезболивающие еженедельно или реже; 3 – обезболивающие ежедневно;
2 – сильные обезболивающие еженедельно или реже (трамадол, трамал);
1 – сильные обезболивающие ежедневно (трамадол, трамал).
12. Ограничивает ли вас позвоночник в работе по дому?
5 – никогда; 4 – редко; 3 – иногда; 2 – часто; 1 – очень часто.
13. Чувствовали ли вы себя спокойно и умиротворенно в последние 6 месяцев?
5 – все время; 4 – бóльшую часть времени; 3 – иногда; 2 – редко; 1 – никогда.
14. Считаете ли вы, что ваше состояние влияет на взаимоотношения с близкими?
5 – нет; 4 – слегка; 3 – незначительно; 2 – умеренно; 1 – сильно.
15. Испытываете ли вы и/или ваша семья финансовые сложности из-за состояния вашего позвоночника?
1 – сильные; 2 – умеренные; 3 – незначительные; 4 – легкие; 5 – нет.
16. За последние 6 месяцев ощущали ли вы себя удрученным, в унынии?
5 – никогда; 4 – редко; 3 – иногда; 2 – часто; 1 – очень часто.
17. Брали ли вы больничный лист из-за боли в спине (если работаете)?
Была ли ограничена ваша трудоспособность в повседневной деятельности из-за проблем со спиной?
5 – 0 дней; 4 – 1 день; 3 – 5–10 дней; 2 – 10–14 дней; 1 – более 14 дней.
18. Ограничивает ли ваше состояние спины вас от встреч с семьей/друзьями?
5 – никогда; 4 – редко; 3 – иногда; 2 – часто; 1 – очень часто.
19. Считаете ли вы себя привлекательным/ой на сегодняшний момент?
5 – да, очень; 4 – да, в некотором роде; 3 – ни да, ни нет; 2 – нет, не очень; 1 – абсолютно нет.
20. Чувствовали ли вы себя счастливым/ой за последние 6 месяцев?
1 – никогда; 2 – незначительное время; 3 – некоторое время; 4 – большее время; 5 – все время.
21. Вы удовлетворены результатом лечения позвоночника?