Головная боль напряжения (ГБН) – одна из наиболее распространенных форм первичной (доброкачественной) головной боли, т.е. она не связана с какими-либо очаговыми или структурными нарушениями в головном мозге.
ГБН страдают от 5% до 20,5% детей и подростков, причем число пациентов и их обращений за медицинской помощью возрастает при переходе от детства к отрочеству. Средний возраст начала заболевания – 7 лет.
ГБН проявляется продолжительными (от 30 мин до 7 суток, у детей может быть до 30 минут) приступами двусторонней головной боли (ГБ), легкой или умеренной интенсивности.
ГБ чаще всего описывается как постоянная, давящая или сжимающая. В большинстве случаев она локализуется в области лба, висков, иногда возникает иррадиация в затылочную область и заднюю поверхность шеи, тогда ГБ может становиться диффузной и описывается как ощущение сжатия головы обручем, симптом «шлема» или «каски». Часто ГБН связана с повышенной чувствительностью перикраниальной мускулатуры, что можно определить при пальпации мышц. Обычно ГБ появляется днем (после 2–3-го урока) или во второй половине дня и продолжается до вечера. Важно, что при ГБН головная боль не усиливается при обычной ежедневной физической нагрузке (ходьбе, подъеме по лестнице). У больных могут отмечаться различные временные паттерны течения ГБ от редких, кратковременных эпизодический приступов с длительными ремиссиями, до волнообразного течения, характеризующегося длительными периодами ежедневных болей, чередующимися с кратковременными ремиссиями.
В соответствии с Международной классификацией расстройств, сопровождающихся головной и лицевой болью 2018 года (МКГБ-3) в зависимости от частоты приступов ГБН делятся на следующие варианты:
1) нечастые эпизодические – ГБН возникает с частотой не более одного раза в месяц (не более 12 дней в год), при наличии не менее 10 ранее перенесенных эпизодов, соответствующих диагностическим критериям;
2) частые эпизодические – ГБН возникает с частотой от 1 до 15 раз в месяц в среднем за период более трех месяцев (от 12 до 180 дней в году);
3) хронические – ГБН, возникающая 15 дней и более в месяц в среднем за период более трех месяцев (или более 180 дней в году).
Каждый из вариантов ГБН может наблюдаться без напряжения перикраниальных мышц и с напряжением перикраниальных мышц.
По рекомендациям Американской академии неврологии и общества детских неврологов включение методов нейровизуализации в комплекс обследования пациентов с повторяющимися ГБ и отсутствием изменений в неврологическом статусе нецелесообразно. Но при наличии у ребенка настораживающих симптомов – так называемых «сигналов опасности» – проведение дополнительного обследования пациента с ГБ необходимо, а иногда может быть показана и госпитализация:
- Внезапная впервые возникшая интенсивная ГБ;
- Прогрессивно нарастающая во времени интенсивность ГБ без эпизодов ремиссий;
- Изменение характера хронической ГБ;
- Сочетание ГБ с очаговой симптоматикой, продолжающейся больше 1 часа;
- Сочетание ГБ с нарушением сознания и расстройством поведения;
- Строго односторонняя ГБ боль, признаки внутричерепной гипертензии и системного заболевания.
Проведение тщательного дифференциального диагноза при подозрении на ГБН необходимо, так как по сути ГБН является диагнозом исключения.
Всем детям и подросткам с ГБН рекомендуется ведение дневника головной боли для адекватной оценки врачом частоты, длительности и интенсивности ГБ. У детей младшего возраста необходимо ведения дневника ГБ вместе с родителями.
При ГБН со временем могут формироваться или усиливаться, так называемые коморбидные нарушения, то есть такие состояния, которые часто отмечаются у пациентов с ГБН и могут способствовать учащению ГБ и их обязательно надо учитывать при планировании терапевтических мероприятий. Наиболее частыми коморбидными нарушениями у детей с ГБН являются тревога и депрессивные расстройства, нарушения поведения, синдром дефицита внимания и гиперактивности, астенический синдром, нарушение сна и другие болевые синдромы.
Первым и крайне важным шагом в лечении ГБН является когнитивно-поведенческая терапия, которая необходима для разъяснения неопасной природы заболевания и необходимости модификации образа жизни для исключения факторов провоцирующих ГБ.
Вторым шагом в лечении должно быть использование немедикаментозных приемов уменьшения болевых ощущений при слабой интенсивности ГБН (прогулки на свежем воздухе, физические упражнения умеренной интенсивности, принятие теплого душа, адекватный режим сна и др.) и нефармакологических методов, направленные на повышение адаптационных возможностей ЦНС и уменьшение выраженности мышечно-тонического синдрома (постизометрическая мышечная релаксация, массаж шеи и воротниковой зоны, дыхательный релаксационный тренинг, методики биологической обратной связи, аутогенная тренировка и др.).
У детей с нечастыми эпизодическими и частыми эпизодическими ГБН, но не превышающими частоту двух раз в неделю, могут быть рекомендованы к применению парацетамол и ибупрофен (или другие НПВС, разрешенные к применению в детском возрасте) для купирования приступов умеренной и высокой интенсивности.
У детей с частой эпизодической и хронической формами ГБН с целью уменьшения частоты дней с ГБ в месяц должно быть обязательно рассмотрено профилактическое лечение.
При переходе от детского к подростковому возрасту частота встречаемости случаев ГБН существенно растёт и во многом это связано с увеличением психологической и учебной нагрузки, стрессовых событий, трудностями межличностных отношений. В этой ситуации течение ГБН может иметь длительный, многолетний характер, а также возможна хронизация заболевания со значительным учащением дней с ГБ и значимым снижением качества жизни. Однако при своевременной диагностике, адекватном планировании и проведении комплексной терапии у многих пациентов детского возраста с ГБН может быть достигнуто существенное снижение частоты ГБ или даже клиническая ремиссия.