- Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации (ФЗ №323 от 21.11.2011)
- Порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями (Приказ Минздрава России №918н от 15.11.2012)
- Приказ Минздрава России №560н от 9 июня 2020 года «Об утверждении Правил проведения рентгенологических исследований»
- Приказ Минздрава России от 08.06.2020 N 557н "Об утверждении Правил проведения ультразвуковых исследований".
Технология выполнения трансторакальной эхокардиографии
Требования:
У новорожденных и детей раннего возраста: датчики с частотой 7.5-12 МГц, у подростков и взрослых – 2.5-7 МГц.
Противопоказания: нарушение целостности кожных покровов в месте проведения исследования.
Ограничения: случаи неудовлетворительного акустического окна.
Важные показатели при анализе и интерпретации полученных изображений:
Проведение трансторакальной Эхо-КГ
Обзорная Эхо-КГ (перед проведением исследования аорты) для исключения сочетанного ВПС, оценки размеров и сократительной функции сердца, функциональной состоятельности клапанов (митрального и аортального). Измерение конечного диастолического размера левого желудочка (ЛЖ) и количественную оценку сократительной функции ЛЖ определяют в М-режиме из левого парастернального доступа в проекции по длинной оси ЛЖ или короткой оси ЛЖ на уровне конца створок митрального клапана (МК), которые будут служить ориентиром для постановки курсора - перпендикулярно линии смыкания створок МК. Измерения производят от задней поверхности межжелудочковой перегородки до передней поверхности задней стенки ЛЖ. Визуальная оценка ЛЖ: из апикальной четырехмерной позиции в сравнении с правыми отделами. Левый парастернальный доступ: по длинной оси оценка диаметра фиброзного кольца (ФК) аортального клапана, и размеры корня и восходящей аорты. В этих режимах и проекциях в диастолу измеряют толщину межжелудочковой перегородки и нижне-боковой стенки ЛЖ. Утолщение стенок ЛЖ считают при значении относительной толщины стенок (сумма толщин МЖП и НБСЛЖ отнесенная к конечно-диастолическому размеру ЛЖ) более 0.42 [47, 48].
Восходящая аорта. Целью Эхо-КГ оценки надклапанного стеноза аорты является всесторонне охарактеризовать морфологические особенности обструктивного поражения, оценить тяжесть гемодинамических изменений и выявить сопутствующие аномалии. Морфологическим субстратом обструкции восходящей аорты может явиться как дискретная мембрана, локальное сужение по типу «песочных часов», так и сужение/ утолщение стенки аорты на протяжении, в т.ч и артерий первого порядка [49].
Эхокардиографическая оценка тяжести надклапанного стеноза аорты основывается на анатомических и гемодинамических показателях. Измерение минимального размера и потока производят в конце систолы и для локализации уровня сужения применяют режим цветного допплеровского картирования с оптимальными настройками предела Найквиста. Полученное значение оценивают по Z-шкалам [50]. Этот метод дает размер в одном сечении и для более качественной анатомической оценки степени сужения возможно применение трехмерной Эхо-КГ у пациентов старшей возрастной группы детского возраста и взрослых, поскольку имеет технические ограничения в получении информативных эхокардиограмм у новорожденных и грудных детей вследствие высокой ЧСС и низкой частоты кадров. При проведении чреспищеводной Эхо-КГ необходимо учитывать ограничения производителя по весу ребенка (согласно инструкции).
Гемодинамическая оценка надклапанного стеноза аорты основывается на измерении максимальной/средней скорости кровотока сразу за местом сужения и ее перевод в градиент систолического давления (ГСД). Для получения оптимальных допплеровских кривых, возможно, использовать любые доступы и проекции по длинной оси ЛЖ, но обязательно следовать правилу: угол расхождения потока крови через суженное место и ультразвуковыми лучами не должен превышать 15%.
Наиболее приемлемой гемодинамической классификацией степени надклапанного стеноза аорты является градация, основанная на величинах максимального и среднего ГСД. Согласно этой классификации все пациенты должны быть распределены на 3 группы [51]:
- Минимальный надклапанный стеноз аорты – максимальный ГСД ЛЖ/Ао до 34 мм рт.ст.; средний ГСД < 20 мм РТ ст
- Умеренный надклапанный стеноз аорты – максимальный ГСД ЛЖ/Ао – 34-64 мм рт.ст.; средний ГСД 20-40 мм РТ ст
- Тяжелый надклапанный стеноз аорты – максимальный ГСД ЛЖ/Ао > 64 мм рт.ст., средний ГСД >40 мм РТ ст
Оценку стеноза проксимального отдела коронарных артерий производят в левой парастернальной проекции по короткой оси на уровне аортального клапана, с оптимизацией избражения на коронарные артерии. Оценивают размеры устьев коронарных артерий по z-шкалам (http://parameterz.blogspot.com/2008/12/coronary-artery-z-score-menu.html?m=1).
Важные показатели при анализе и интерпретации полученных изображений:
- наличие/отсутствие обструктивных изменений восходящей аорты;
- локализация сужения аорты; тип надклапанного сужения аорты;
- в режиме цветного допплеровского картирования: ускоренный турбулентный кровоток в месте сужения (определение градиента систолического/среднего давления).
- Стеноз артерий первого порядка (коронарные артерии, БЦ, почечные артерии)
- Систолическая функция миокарда ЛЖ, недостаточность митрального клапана
Сложности: Получение хорошего акустического окна для оценки восходящей аорты может быть затруднено, в дополнение может применяться правый парастенальный доступ по длинной оси ЛЖ [52]. Если имеется многоуровневое поражение или сужение аорты на протяжении получаемый ГСД может быть занижен.