| Дата _____________ Номер истории родов _________________ ФИО пациентки____________________________ | ФИО специалиста, заполнившего карту__________________________ |
| Время рождения головки плода____________ | Время постановки диагноза ДП ________ | Время рождения туловища_____ | Интервал рождение головки / туловища_____ |
| Позиция ребенка (лицо) | К правому бедру | К левому бедру |
| Специалисты, присутствовавшие при рождении головки |
| Акушерка | |
| Акушер-гинеколог | |
| Неонатолог | |
| Специалисты, оказывавшие помощь при ДП |
| Список | Время прибытия | Фамилия |
| Акушерка | | |
| Акушер-гинеколог | | |
| Неонатолог-реаниматолог | | |
| Применение приемов по разрешению ДП |
| | Последовательность | Кто выполнял | Время |
| Прием МакРобертс | | | |
| Давление над лоном | | | |
| Эпизиотомия | | | |
| Прием Рубина | | | |
| Прием «винт Вудса» | | | |
| Прием «обратный винт Вудса» | | | |
| Захват заднего плечика | | | |
| Извлечение задней ручки | | | |
| Слинговая тракция | | | |
| Прием Гаскин | | | |
| Другое (указать): | | | |
| Состояние ребенка при рождении |
| Оценка состояния по шкале Апгар на 1 мин.__________ | Оценка состояния по шкале Апгар на 5 мин.___________ | рН крови из артерии пуповины (при наличии возможности)_____________ |
| |
| ФИО, подпись врача, ведущего роды | |