Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Образец протокола операции "Цервикальный серкляж по Макдональду"

"__" ____________ 20__ года __ ч __ мин

Под ___________________________ анестезией после обработки ________________ наружных половых органов и влагалища шейка матки обнажена в зеркалах, фиксирована окончатыми щипцами. На уровне сводов в подслизистом слое шейки матки произведено наложение _________________ нити на шейку матки по методу Макдональда. Узел на 12 часах в переднем своде влагалища. Туалет слизистой оболочки влагалища. Обработка влагалища раствором антисептика. Кровопотеря _______________ мл.

Особенности операции: _________________________________________________________

Врач ___________________________

Операционная сестра ____________________

Образец протокола операции "Цервикальный серкляж по А.И. Любимовой в модификации Н.М. Мамедалиевой"

"__" ____________ 201_ года __ ч __ мин

Под ____________________ анестезией после обработки ______________________ наружных половых органов и влагалища шейка матки обнажена в зеркалах, фиксирована окончатыми щипцами за переднюю и заднюю губы, мобилизована. На границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища на шейку матки наложены два П-образных шва ________________________ нитями по методу А.И. Любимовой в модификации Н.М. Мамедалиевой. Концы нитей взяты на зажимы, дозированно затянуты и завязаны. Туалет слизистой оболочки влагалища. Обработка влагалища раствором антисептика. Кровопотеря ________________ мл.

Особенности операции: _________________________________________________________

Врач _____________________________

Операционная сестра _______________________ 

Методика наложения швов на ШМ (серкляжа)

Выделяют следующие виды серкляжа: профилактический (elective, основанный на анамнестических данных), лечебный (emergent, основанный на результатах УЗ-цервикометрии) и экстренный (rescue, при пролабировании плодного пузыря). 

Условия для проведения серкляжа:

• Лейкоцитов <15 000/мл.
• Уровень C-реактивного белка <5 нг/дл.
• Нет ПРПО.
• Нет родовой деятельности.
• Нет ВЗОМТ.
• Нормальная температура тела.
• Нет РДС плода.

Получено и письменно запротоколировано информированное согласие женщины.

Серкляж может быть проведен вагинальным либо абдоминальным доступом. Вагинальный доступ является предпочтительным, в связи с меньшим числом осложнений.

Техника вагинального серкляжа предусматривает три основных метода:

- наложение шва без диссекции тканей (метод Макдональда);

- двойной П-образный внутрислизистый шов в области внутреннего зева (метод Любимовой в модификации Мамедалиевой);

- подслизистый шов (так называемый высокий цервикальный шов) с отслаиванием мочевого пузыря (метод Широдкара), применяют крайне редко в связи с высокой травматичностью, в настоящее время имеет историческое значение [117].

Используется нерассасывающийся шовный материал в виде нитей или ленты. Натяжение шовного материала нужно регулировать так, чтобы была возможность прохождения цервикального канала расширителем Гегара №5.

Нет убедительных доказательств преимущества какого-либо конкретного метода или шовного материала над прочими.

Метод Макдональда. Шов накладывают так близко, как это технически возможно, на стыке ШМ с влагалищем, без рассечения тканей (рис. 1).

Рис. 1. Метод Макдональда [118]

Метод А.И. Любимовой в модификации Н.М. Мамедалиевой. Шов накладывают на границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища в экзоцервикс. Отступив на 0,5 см вправо от средней линии, ШМ прокалывают иглой с синтетической нитью через всю толщу, проводя выкол в задней части свода влагалища. Вторым стежком прокалывают слизистую оболочку и часть толщи ШМ, делая вкол на 0,5 см левее средней линии. Вторую синтетическую нить размещают симметрично: в правую латеральную часть ШМ через всю толщу, затем в передней части свода влагалища на 0,5 см левее средней линии (рис. 2).

Рис 2. Схема. Метод А.И. Любимовой в модификации Н.М. Мамедалиевой [118]

Нет данных, указывающих на преимущество одной техники перед другой, поэтому, выбор метода осуществляет хирург по своему усмотрению [119], [120].

Осложнения серкляжа: хориоамнионит, ПРПО, смещение шва, ПР, дистоция ШМ, разрыв ШМ, формирование шеечно-влагалищного свища. Риск и характер осложнений зависит от того, наложен серкляж профилактически или экстренно (при выявлении пролабирования плодного пузыря).

Серкляж связан с увеличением потребности в медицинских вмешательствах (госпитализациях, введениях токолитиков). Подтвержден более высокий уровень кесарева сеченя [121], а также вдвое повышенный (в сравнении с общепопуляционным) риск лихорадки и сепсиса в послеродовой период у пациенток этой группы [122], [121], [123].

Рекомендовано удаление фиксирующего материала (шва или ленты) в 36 - 37 недель беременности [1]. Вмешательство возможно без анестезии. При начале родовой деятельности шов или ленту нужно удалить, как можно раньше. Если это неосуществимо (например, вследствие прорезывания шва), шов удаляют после родов. При ПР и отсутствии реакции на токолиз и/или подозрении на воспалительные осложнения показано немедленное удаление серкляжа, [117]. В случае ПРПО при нормальных значениях С-реактивного белка (<5 нг/дл) и отсутствии клинических признаков хориоамнионита [124], [125] возможно отложенное удаление шва на период проведения курса профилактики РДС плода (48 ч) в сроке до 34 недель.

Технология ультразвуковой цервикометрии

1. УЗ-цервикометрию следует проводить в положении женщины лежа [66], [126].
2. Мочевой пузырь должен быть пустым - полный мочевой пузырь "удлиняет" ШМ.
3. Датчик помещают в передний свод влагалища.
4. Следует минимизировать давление датчика на ШМ. Чтобы правильно сориентироваться, в начале цервикометрии следует немного надавить датчиком на ШМ, а затем, отодвинув датчик, свести сдавление к минимуму.
5. До начала измерения желательно выявить спонтанные сокращения ШМ, наблюдая примерно 30 сек [66], [126].
6. Длину сомкнутой части ЦК следует измерять по прямой линии, проведенной от внутреннего зева к наружному, причем эта ось может не совпадать с осью тела женщины [2].
7. Увеличение ультразвукового изображения необходимо, причем изображение ШМ должно занимать не менее 50 - 75% площади экрана ультразвукового прибора [2].
8. Продолжительность исследования должна составлять 3 - 5 мин [2],  [66]- [126].
9. Необходимо выполнить несколько измерений (минимум три) за 5-минутный период; в качестве окончательного результата выбирают наименьшее значение.