После подтверждения ТЭЛА необходимо определить риск летального исхода во время госпитализации или в течение ближайшего месяца. При этом важно учесть, как тяжесть проявлений ТЭЛА, как таковой, так и особенности, присущие данному больному (сердечно-сосудистые и сопутствующие заболевания, которые отмечались до возникновения текущего эпизода ТЭЛА).
Для стратификации риска неблагоприятного исхода при ТЭЛА рекомендуется учитывать как минимум 4 фактора (табл. 5).
1. Наличие признаков нестабильности гемодинамики. К ним следует относить остановку кровообращения, проявления обструктивного шока (систолическое АД <90 мм рт.ст. или необходимость внутривенного введения вазопрессорных лекарственных средств для его поддержания ≥90 мм рт.ст., несмотря на достаточное заполнение камер сердца, в сочетании с гипоперфузией органов и тканей), а также стойкую артериальную гипотензию (систолическое АД <90 мм рт.ст. или его снижение ≥40 мм рт.ст. продолжительностью более 15 мин, не связанное с возникновением аритмии, гиповолемией или сепсисом).
2. Сумму баллов по шкале Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) (табл. 4). Эта шкала позволяет оценить риск смерти в ближайший месяц вне зависимости от того, что послужило ее причиной – особая тяжесть ТЭЛА или сочетание ТЭЛА с наличием сердечно-сосудистых и иных заболеваний, имевшихся до нее. Очевидно, с практической точки зрения такая информация более значима, чем “изолированная” оценка выраженности эмболизации легочных артерий. Существует два варианта индекса PESI – полный и упрощенный. С точки зрения информативности различий между ними нет.
3. Признаки перегрузки (расширения и/или дисфункции) правого желудочка по данным ТТ ЭХОКГ или КТ-пульмонографии), выявление которых косвенно указывает на высокое давление в легочной артерии и тесно сопряжено с вероятностью летального исхода. (См. раздел, посвящённый ЭХО-КГ и КТ-пульмонографии)
4. Повышенный уровень в крови биомаркеров, указывающих на повреждение миокарда. Рекомендуется предпочесть оценку концентрации сердечных тропонинов Т или I (особенно определенных высокочувствительными методами).
С неблагоприятным прогнозом при ТЭЛА связан повышенный уровень ряда других биомаркеров (в частности, N-концевого фрагмента мозгового натрийуретического пептида, белка, связывающего жирные кислоты, копептина), однако их роль в принятии решений о лечении больных с ТЭЛА не изучена.
Таблица 4. Вероятность смерти при ТЭЛА в ближайшие 30 суток: индекс PESI
Table 4. Probability of death in PE in the next 30 days: PESI index
| | Количество баллов |
| | Первоначальная версия | Упрощенная версия |
| Возраст | Значение возраста в годах | 1, когда >80 лет |
| Мужской пол | 10 | Не оценивается |
| Злокачественное новообразование | 30 | 1 |
| Хроническая сердечная недостаточность | 10 | 1 |
| Хроническое заболевание легких | 10 |
| Частота сердечных сокращений ≥110 в минуту | 20 | 1 |
| Систолическое АД <100 мм рт.ст. | 30 | 1 |
| Частота дыхательных движений >30 в минуту | 20 | Не оценивается |
| Температура тела <36 °C | 20 | Не оценивается |
| Измененное сознание | 60 | Не оценивается |
| Насыщение артериальной крови кислородом <90% | 20 | 1 |
| | Сумма баллов и смертность в ближайшие 30 суток |
| | Класс I (≤65 баллов) — очень низкая ожидаемая смертность (0– 1,6%). Класс II (66– 85 баллов) — низкая ожидаемая смертность (1,7–3,5%). Класс III (86– 105 баллов) — умеренная ожидаемая смертность (3,2–7,1%). Класс IV (106– 125 баллов) — высокая ожидаемая смертность (4,0–11,4%). Класс V (>125 баллов) — очень высокая ожидаемая смертность (10,0–24,5%) | баллов — ожидаемая смертность 1,0% (95% ДИ 0– 2,1%) ≥1 балла — ожидаемая смертность 10,9% (95% ДИ 8,5– 13,2%) |
Примечание: ДИ – доверительный интервал, АД – артериальное давление
Note: CI – confidence interval, BP – blood pressure
Таблица 5. Алгоритм оценки риска смерти в ближайшие 30 суток у больного с ТЭЛА: рекомендации Европейского кардиологического общества (2019)
Table 5. Algorithm for assessing the risk of death in the next 30 days in a patient with PE: recommendations of the European Society of Cardiology (2019)
| Риск ранней смерти | Нестабильность гемодинамики (остановка сердца, обструктивный шок, персистирующа я гипотония) | PESI классы IIIIV или ≥1 балла по упрощенном у индексу PESI | Дисфункция ПЖ по данным TT ЭХОКГ или КТ (прогностически неблагоприятны е признаки) | Повышенны й уровень сердечного тропонина в крови |
| Высокий | + | (+)* | + | (+)* |
| Промежуточно -высокий | - | +** | + | + |
| Промежуточно -низкий | - | +** | позитивен только один или оба негативны |
| Низкий | - | - | - | оценка не обязательна; если оценены, то не повышен |
Примечание: * при нестабильности гемодинамики определение не требуется; ** при невысоких значениях индекса PESI для отнесения больных к группе промежуточного риска следует считать достаточным выявления дисфункции ПЖ и/или повышенного уровня сердечного тропонина в крови, однако практическое значение этих несоответствий не ясно. ПЖ – правый желудочек, ТТ ЭХОКГ – трансторакальная эхокардиография, КТ – компьютерная томография. Note: * in case of hemodynamic instability, determination is not required; ** at low values of the PESI index for assigning patients to the group of intermediate risk, it should be considered sufficient to detect pancreatic dysfunction and / or increased level of cardiac troponin in the blood, however, the practical significance of these discrepancies is not clear. RV – right ventricle, TT ECHOKG – transthoracic echocardiography, CT – computed tomography.