Сочетание хронической болезни почек (ХБП) и сахарного диабета (СД) становится все более и более распространенным и ассоциируется с повышенным риском развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний [1,2]. Более чем у 40% больных СД развивается ХБП, а впоследствии снижение функции почек вплоть до необходимости в проведении заместительной почечной терапии (ЗПТ) и/или трансплантации почек. Улучшение прогноза этой группы пациентов является крайне важной задачей [3].
В настоящее время общепринятой является классификация ХБП в соответствии с критериями KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) [4]. Диагноз «ХБП» устанавливается при снижении рСКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2 и/или при персистирующей протеинурии в течение не менее 90 дней. Эксперты рекомендуют использовать расчетную скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) и уровень экскреции альбумина с мочой для стратификации риска.
Пациенты с СД и ХБП имеют повышенный риск развития осложнений СД, в частности гипогликемии, кетоацидоза, а также отдаленных осложнений, ретинопатии, полинейропатии, терминальной болезни почек и перехода на гемодиализ или необходимость трансплантации. Особенно у таких пациентов повышен риск сердечно-сосудистых осложнений (развития ишемической болезни сердца (ИБС), нарушений ритма и сердечной недостаточности). Таким образом, лечение и профилактика указанных состояний должно включать контроль не только за уровнем гликемии, но и модификацию таких факторов риска, как АГ, дислипидемии, ожирения. Исследования пациентов с СД 2 типа и ХБП наглядно демонстрируют улучшение отдаленного прогноза при проведении многофакторной профилактики в виде снижения количества микро- и макрососудистых осложнений и смертности [5].
Медикаментозная терапия ХБП у больных диабетом и предиабетом
Блокада ренин-ангиотензинальдостероновой системы (РААС)
Назначение ИАПФ или БРА позволяет замедлить прогрессирование ХБП у пациентов с СД, однако необходим тщательный контроль за функцией почек, уровнем калия и потенциально возможным развитием побочных эффектов. Исследование IRMA-2 продемонстрировало, что назначение ирбесартана имело дозозависимый эффект в отношении снижения риска прогрессирования ХБП в течение 2 лет наблюдения у пациентов с СД 2 типа и умеренно повышенной альбуминурией (30-300 мг/г) [6]. В исследовании INNOVATION назначение телмисартана ассоциировалось со снижением частоты развития нефропатии за 1 год наблюдения помимо значимого снижения АД [7]. Благоприятный эффект блокады РААС продемонстрирован и для пациентов со значительно повышенной альбуминурией. В исследованиях IDNT и RENAAL были включены пациенты с альбуминурией свыше 1 г/сут. В исследовании IDNT ирбесартан на 33% снижал риск повышения в два раза уровня СК по сравнению с плацебо [8]. В RENAAL лозартан значимо снижал частоту удвоения уровня СК, терминальной болезни почек или смерти на 16% по сравнению с плацебо в комбинации со стандартной антигипертензивной терапией [9].
Указанные данные были подтверждены и в систематическом обзоре [10], показавшем, что использование ИАПФ или БРА у пациентов с ХБП и СД ассоциируется с замедлением прогрессирования ХБП. Стоит рассмотреть возможность назначения ИАПФ или БРА у пациентов с СД и альбуминурией с нормальным уровнем АД. Однако необходимо помнить о важности наблюдения за цифрами АД, уровнем СК, калия в течение 2-4 недель от момента начала терапии, либо увеличения дозы ИАПФ или БРА. Лечение ИАПФ или БРА необходимо продолжать, если уровень креатинина не повышается более чем на 30% в течение 4 недель от начала терапии или увеличения дозы [11]. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов эффективны для лечения рефрактерной АГ, однако могут приводить к снижению почечной функции или гиперкалиемии, особенно у пациентов с низкой рСКФ [12,13].
Контроль гликемии у больных диабетом и предиабетом с ХБП
Четкий контроль за уровнем гликемии позволяет предотвратить развитие терминальной болезни почек [14]. При этом, ряд гипогликемизирующих препаратов может вести к снижению рСКФ [15]. Так, например, метформин может быть назначен в качестве первой линии терапии пациентам с СД 2 типа, ХБП и рСКФ≥30 мл/мин/м2 . Препарат эффективно снижает HbA1с, риск развития гипогликемии при его приеме довольно низок как в общей популяции, так и у больных с ХБП. Метформин также снижает частоту развития сердечно-сосудистых осложнений [16].
В отношении влияния на крупные нежелательные сердечно-сосудистые события у пациентов с ХБП данные противоречивы. Рандомизированные клинические исследования метформина в этой группе пациентов не проводились. Выполненные работы являлись наблюдательными. Однако известно, что по мере снижения рСКФ риск лактатацидоза при использовании метформина возрастает, а влияние на прогноз у больных с рСКФ 30 мл/мин/м2 и ниже противоречиво [17]. Таким образом, контроль уровня гликемии у пациентов с СД 2 типа и ХБП должен включать изменение образа жизни, терапию метформином и иНГЛТ-2, а также дополнительную медикаментозную терапию в случае необходимости.
У большинства пациентов с СД 2 типа, ХБП и рСКФ≥30 мл/мин/ м2 метформин и иНГЛТ-2 могут эффективно и безопасно применяться совместно. Эти препараты снижают риск развития осложнений СД, при этом риск гипогликемии остается относительно низким. Однако для больных с рСКФ<30 мл/мин/м2 указанные лекарственные средства не могут быть назначены. Метформин необходимо отменять в этой группе больных. ИНГЛТ-2, однако, можно не отменять в случае снижения рСКФ со значений ≥30 мл/ мин/м2 до цифр <30 мл/мин/м2 в соответствии с данными, полученными в исследовании CREDENCE [18].
Для тех пациентов, у которых добиться целевых цифр гликемии не удается даже при изменении образа жизни, назначении метформина и иНГЛТ-2, а также в случае имеющейся непереносимости или рСКФ <30 мл/мин/м2 , возможно назначение других классов гипогликемизирующих препаратов. Агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (арГПП-1) продемонстрировали благоприятное влияние в отношении сердечно-сосудистых событий, а также потенциально возможное положительное влияние на почки. Ингибиторы дипептидил пептидазы-4 (ИДПП-4) эффективно снижают уровень гликемии, не увеличивая риск развития гипогликемии [19]. Однако эти препараты не продемонстрировали благоприятного влияния на почечные и сердечно-сосудистые конечные точки. Все указанные группы препаратов необходимо назначать в соответствии с рСКФ [20].