Группа I. В патогенезе ЛАГ важную роль играет эндотелиальная дисфункция, при которой гиперпродукция вазоконстрикторных (эндотелин-1 (ЭТ-1), тромбоксан А2, серотонин) и снижение синтеза вазодилатирующих медиаторов (оксид азота (NO), простациклин (ПЦ)) способствуют вазоспазму, формированию протромботических и воспалительных реакций в сосудистой стенке [28]. Ремоделирование лёгочных сосудов является результатом пролиферации эндотелия, гладкомышечных клеток, фибробластов вследствие патологической активации факторов транскрипции в условиях нарушения процессов митохондриального дыхания с усилением энергетической зависимости от аэробного гликолиза [5,22]. В адвентиции отмечается повышенная продукция внеклеточного матрикса, включая коллаген, эластин, фибронектин и тенасцин [28].
Таблица 3.3. Гемодинамическая классификация [2]
Table 3.3. Hemodynamic classification [2]
| Определение | Характеристики | Клинические группы |
| Лёгочная гипертензия | СрДЛА >20 мм рт. ст. | Все группы |
| Прекапиллярная ЛГ | СрДЛА >20 мм рт. ст. ДЗЛА £15 мм рт. ст. ЛСС >2 ЕД Вуда | I. Лёгочная артериальная гипертензия - ЛГ вследствие заболеваний лёгких и/или гипоксемии
- ЛГ вследствие обструкции лёгочных артерий/ ХТЭЛГ
- ЛГ неизвестного или смешанного генеза
|
| Посткапиллярная ЛГ | СрДЛА >20 мм рт. ст. ДЗЛА >15 мм рт. ст. | II. Лёгочная гипертензия вследствие патологии левых отделов сердца V. ЛГ неизвестного или смешанного генеза |
| Изолированная посткапиллярная ЛГ | ЛСС £2 ЕД Вуда |
| Комбинированная посткапиллярная и прекапиллярная ЛГ | ЛСС >2 ЕД Вуда |
Таблица 3.4. Функциональная классификация [9]
Table 3.4. Functional classification [9]
| Класс I | Отсутствуют ограничения физической активности. Обычные физические нагрузки не вызывают появления одышки, слабости, болей в грудной клетке, предобморочных состояний. |
| Класс II | Отмечается некоторое снижение физической активности. В покое пациенты чувствуют себя комфортно, однако обычные физические нагрузки сопровождаются появлением одышки, слабости, болей в грудной клетке, предобморочных состояний. |
| Класс III | Физическая активность значительно ограничена. Небольшие физические нагрузки вызывают появление одышки, слабости, болей в грудной клетке, предобморочных состояний. |
| Класс IV | Пациенты не способны переносить любую физическую нагрузку без появления вышеуказанных симптомов. Симптомы могут присутствовать даже в покое, дискомфорт возрастает при минимальной нагрузке. |
У большинства больных ЛАГ с семейным анамнезом (НЛАГ) (до 75% случаев) и у ряда больных со спорадическими случаями (ИЛГ) (25% случаев) выявляются мутации гена, кодирующего рецептор типа II к белку костного морфогенеза BMPR2, который относится к семейству трансформирующего фактора роста и регулирует процессы клеточной пролиферации сосудистых клеток [2,29]. Характерно аутосомно-доминантное наследование с низкой пенетрацией (до 20%), что указывает на роль дополнительных триггеров. Описаны полиморфизмы генов, кодирующих NO-синтазу, карбимил-фосфат синтазу, синтез переносчиков серотонина и др. [10].
У пациентов с наследственной геморрагической телеангиэктазией (болезнь Ослера-Вебера-Рандю) описаны мутации генов активин-подобной киназы-1 (ALK-1), эндоглина, белков семейства трансформирующего фактора роста (BMPR1B, Smad9). Мутация гена, кодирующего эукариотический инициирующий 2-й фактор трансляции α-киназы 4 (EIF2AK4), определяет изменение экспрессии генов в ответ на депривацию аминокислот. Би-аллельная мутация EIF2AK4 выявляется у всех больных с семейными формами ЛВОБ/ЛКГА и 25% пациентов с гистологически подтверждёнными спорадическими формами [5].
Группа II. Механизмы ЛГ при патологии левых отделов сердца включают пассивную обратную передачу повышенного давления (посткапиллярная ЛГ), повреждение эндотелия, снижение чувствительности к вазодилатирующему действию натрийуретических пептидов [30]. Увеличение ЛП может служить ранним маркером дисфункции ЛЖ. На общность патогенетических механизмов комбинированной пост-/прекапиллярной ЛГ и ЛАГ указывает сходство гистологической картины. При ЛГ вследствие патологии левых отделов сердца не выявлено генетических нарушений [5].
Группа III. При респираторных заболеваниях основной причиной ЛГ является артериальная гипоксемия, вызывающая лёгочную вазоконстрикцию за счёт прямых и опосредованных механизмов с последующим ремоделированием артерий и артериол, что подтверждается наличием взаимосвязей между срДЛА, парциальным давлением кислорода (PaO2 ) и DLCO [31,326]. Дисфункция эндотелия лёгочных сосудов может быть связана как с хронической гипоксемией, так и воспалением [14,23]. К другим структурным факторам относятся сокращение площади капиллярного русла, сопровождающее деструкцию паренхимы лёгких, что характерно для эмфиземы и фиброза. Установлена связь между развитием ЛГ у пациентов с патологией лёгких и носительством LL-полиморфизма в гене 5-HTT транспортера серотонина [5]. Гиперпродукция ЭТ-1, фактора некроза опухолей α, трансформирующего фактора роста β, сосудистого фактора роста, повышение С-реактивного белка указывают на общность патогенетических механизмов развития ЛГ при патологии лёгких и ЛАГ. Следует также учитывать дополнительные ФР ЛГ – метаболический синдром, ассоциированный с инсулинорезистентностью, и окислительный стресс как причину эндотелиальной дисфункции.