3.1 Консервативное лечение
3.1.1 Цели и принципы терапии
Лечебные мероприятия при ЯК включают в себя назначение лекарственных препаратов, хирургическое лечение, психосоциальную поддержку и диетические рекомендации.
Глобально цели лечения ЯК в настоящее время определены стратегией «Treat-to-target (Т2Т)», что означает «Лечение до достижения цели». Эта концепция направлена на достижение долгосрочного эффекта лечения, профилактики осложнений, уменьшение частоты госпитализаций, снижение риска операций и колоректального рака, улучшение качества жизни и снижение частоты инвалидизации у пациентов с хроническими заболеваниями [57,58]. С точки зрения ежедневной клинической практики целями терапии ЯК являются достижение и поддержание долговременной бесстероидной клинико-эндоскопической ремиссии (прекращение приема ГКС в течение 12 недель после начала терапии) [59].
В соответствии со стратегией «Т2Т» при ЯК первоочередной целью терапии должно быть полное купирование клинических симптомов (отсутствие крови в стуле и нормализация стула), о которых сообщает сам пациент. Обязательным является достижение эндоскопической ремиссии.
При прогрессировании процесса и/или развитии опасных для жизни осложнений конкретной целью является своевременное проведение хирургического лечения.
В рамках стратегии «Т2Т» предусмотрен непрерывный мониторинг эффективности лечения путем регулярного исследования биологических маркеров (СРБ, ФК) и проведения эндоскопического исследования [58].
Выбор вида консервативного или хирургического лечения определяется тяжестью атаки, протяженностью поражения толстой кишки, наличием ВКП, длительностью анамнеза, эффективностью и безопасностью ранее проводившейся терапии, а также риском развития осложнений ЯК [59,60] и наличием факторов риска негативного прогноза течения ЯК [61-64].
Факторы риска негативного прогноза течения ЯК
Предикторы агрессивного течения и предикторы риска колэктомии.
- Возраст установления диагноза ≤ 40 лет (ассоциирован с более тяжелым течением заболевания, коротким периодом ремиссий и более высоким риском колэктомии);
- возраст ≥ 65 лет на момент установления диагноза (ассоциирован с риском ранней колэктомии);
- распространенное поражение;
- высокая активность по данным эндоскопии (большие и/или глубокие язвы);
- наличие внекишечных проявлений;
- ранняя потребность в системных ГКС (назначение в дебюте заболевания) или потребность хотя бы в одном курсе ГКС;
- тяжелое обострение по Truelove-Witts (количество критериев дополнительно к частоте стула с кровью >6 раз/сутки коррелирует с прогнозом: частотой колэктомии в исходе текущего обострения) [65];
- сверхтяжелая атака ЯК с диареей более 10-15 раз в сутки, прогрессирующей анемией, лихорадкой выше 38°С, гипоальбуминемией ≤ 27г/л, высоким уровнем СРБ и глубокими обширными язвами слизистой оболочки толстой кишки ассоциирована с высоким риском колэктомии в первые дни обострения [13,15];
- повышенные уровни маркеров воспаления;
- некурящие и бывшие курильщики имеют тенденцию к большей протяженности воспаления и к более медленному заживлению. У курильщиков отмечены более редкие обострения и госпитализации.
Поскольку полное излечение пациентов ЯК достигается только путем удаления толстой кишки (колпроктэктомии), при достижении ремиссии неоперированный пациент должен оставаться на постоянной поддерживающей (противорецидивной) терапии. Следует особо отметить, что ГКС не могут применяться в качестве поддерживающей терапии. Ниже представлены рекомендации по выбору препаратов для индукции и поддержания ремиссии в зависимости от протяженности поражения и тяжести атаки [26].