7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Прогностические факторы

Уротелиальный рак верхних мочевыводящих путей с вовлечением мышечного слоя стенки характеризуется плохим прогнозом. Пятилетняя специфическая выживаемость составляет менее 50 % при рТ2–3 и менее 10 % при рТ4. В данном разделе кратко описаны современные факторы прогноза [17].

В соответствии с большинством классификаций первичные прогностические факторы – стадия опухолевого процесса и степень злокачественности опухолевых клеток.

Раса

В многоцентровом исследовании не вывлены различия в результатах между пациентами разных рас [145], но популяционные исследования показали, что у афроамериканцев результаты хуже, чем в других этнических группах. Также выявили различия между китайскими и американскими пациентами [146].

Метастазы в лимфатических узлах

Метастазы в ЛУ и экстранодальная инвазия – значимые предикторы выживаемости при УРВМП [63]. Лимфаденэктомия, выполняемая во время РНУ, позволяет установить стадию опухолевого процесса, но ее лечебная роль остается дискутабельной [64, 65].

Возраст и пол

Влияние пола на смертность от УРВМП недавно оспорено и более не рассматривается в качестве независимого фактора прогноза. Напротив, возраст пациента до сих пор считается независимым прогностическим фактором, поскольку старший возраст на момент выполнения РНУ ассоциирован с уменьшением опухолевоспецифической выживаемости. Однако пожилой возраст сам по себе не может быть ограничением к агрессивному лечению УРВМП. Большинству пожилых пациентов может быть выполнена РНУ. Это подтверждает тот факт, что возраст сам по себе служит неадекватным критерием при оценке отдаленных результатов у пожилых больных УРВМП.

Курение

Курение на момент постановки диагноза увеличивает риск рецидива заболевания и смертности после РНУ [147, 148] и рецидива в мочевом пузыре. Существует тесная связь между курением и прогнозом. Отказ от курения улучшает контроль над заболеванием.

Хирургическая задержка

Задержка между диагностикой инвазивной опухоли и ее удалением может увеличить риск прогрессирования заболевания. Как только решение о проведении РНУ принято, операцию следует выполнить в течение 12 нед, как только это будет возможно [149–152].

Расположение опухоли

В соответствии с последними данными первичное расположение опухоли в пределах верхних мочевыводящих путей (т. е. мочеточник или лоханка почки) более не рассматривается как прогностический фактор. Это означает, что расположение опухоли (мочеточник или чашечно-лоханочная система почки) больше не влияет на установление стадии опухолевого процесса.

Лимфоваскулярная инвазия

Лимфоваскулярная инвазия встречается примерно в 20 % случаев УРВМП и служит независимым предиктором выживаемости. Сведения о наличии или отсутствии лимфоваскулярной инвазии должны быть включены в гистологическое заключение после РНУ.  Однако только у пациентов без метастазов в ЛУ лимфоваскулярная инвазия обладает прогностической ценностью.

Некроз опухоли

Распространенный некроз опухоли служит независимым предиктором клинических результатов для пациентов, которые подверглись РНУ. Распространенным некроз считается при 10 % и более некроза в опухоли.

Гистологический вариант

Строение опухоли (папиллярная или на широком основании) при УРВМП ассоциировано с прогнозом после РНУ. Опухоли на широком основании ассоциированы с худшим прогнозом  Наличие сопутствующей CIS у больных УРВМП, не распространяющейся за пределы органа, ассоциировано с высоким риском рецидива заболевания и опухолево-специфической смертностью  Как и при УР нижних мочевыводящих путей, наличие CIS служит независимым предиктором худшего прогноза.

Молекулярные маркеры

В ряде исследований изучалось прогностическое влияние молекулярных маркеров, связанных с клеточной адгезией (E-кадгерин [153] и CD24), дифференцировкой клеток (рецептор эпидермального фактора роста человека HER-2 [2]), ангиогенезом (индуцируемый гипоксией фактор 1α и металлопротеиназы), пролиферацией клеток (Ki-67), эпителиально-мезенхимальным переходом, митозом (Aurora A), апоптозом (Bcl-2 и сурвивин), сосудистой инвазией и белком С-met (MET) [147, 154]. Микросателлитная нестабильность служит независимым молекулярным прогностическим маркером [155]. Типирование нестабильности микросателлитов может помочь обнаружить наследственные мутации и наследственный рак [5]. У больных низкодифференцированным УРВМП высока прогностическая ценность экспрессии PD-1 и PDL-1 [156]. Из-за низкой встречаемости УРВМП основные ограничения молекулярных исследований – их ретроспективный дизайн, а также для большинства исследований – небольшой размер выборки. Ни один из маркеров еще не соответствовал критериям, необходимым для поддержки их внедрения в ежедневную клиническую практику.

Рецидив рака мочевого пузыря

В метаанализе выявили значимые факторы прогноза рецидива УРВМП в мочевом пузыре после РНУ [53]. Выделяют 3 категории предикторов высокого риска рецидива в мочевом пузыре:

1) специфические для пациента факторы, такие как мужской пол, РМП в анамнезе, курение и предоперационная хроническая болезнь почек;

2) опухолеспецифические факторы, такие как положительный предоперационный цитологический анализ мочи, локализация опухоли в мочеточнике, мультифокальность, инвазивная стадия pT и некроз;

3) факторы, специфичные для лечения, такие как лапароскопический доступ, экстравезикальное удаление устья мочевого пузыря и положительный хирургический край резекции [53].

Кроме того, использование диагностической уретероскопии было связано с более высоким риском развития рецидива мочевого пузыря после РНУ [42, 43].