Пациентам, которым выполняют операции с установкой металлоконструкций (эндопротезирование, остеосинтез переломов и пр.), рекомендовано проведение периоперационной антибиотикопрофилактики инфекции области хирургического вмешательства [262,288–290]. УДД 1 УУР А
Пациентам, которым выполняют плановые операции по установке ортопедических конструкций, не рекомендуется локальное применение системных антибиотиков для профилактики инфекции области хирургического вмешательства [291]. УДД 1 УУР А
Комментарии. Эндопротезирование суставов относят к чистым операциям, при которых развитие осложнений сопровождается высоким риском нанесения ущерба здоровью и жизни пациента. Рекомендуется выбор антимикробных препаратов для периоперационной антибиотикопрофилактики (ПАП) основывать на наличии их активности в отношении наиболее вероятных возбудителей ИОХВ при конкретной операции. Основными препаратами для ПАП при ортопедических операциях являются цефазолин** или цефуроксим**, при непереносимости цефалоспоринов – #клиндамицин** , ванкомицин** [1,288]. Последний также является препаратом выбора при риске развития инфекции, вызванной MRSA.
В случае высокого риска развития инфекционного осложнения (иммунокомпроментированный пациент, инфекции в анамнезе, прием антибиотиков с течение 2 месяцев до операции и пр.) целесообразно проконсультировать пациента с клиническим фармакологом при его наличии в стационаре В случае открытых переломов профилактическое введение антибиотиков эффективно для предупреждения ранней инфекции. При этом АБ следует вводить как можно скорее после травмы антибиотиком выбора является цефазолин**, однако пациентам с открытыми переломами III типа по Gustilo и Anderson [292] (диафизарные переломы с расхождением и потерей сегмента; с повреждением магистральных сосудов; сильно загрязненные раны; травмы, полученные при действии высококинетической энергии) рекомендуется расширение спектра назначаемых антибиотиков за счет Гр(-) возбудителей.
В таких случаях целесообразно рассматривать добавление к цефазолину**#гентамицина**(в дозе 6 мкг/кг 1 раз в сутки) [293–295]. Альтернативой указанной комбинации может быть #ампициллин+сульбактам** (в дозе 3,0 г каждые 8 чаосв в течение 3 сут) [296], последний, особенно актуален в случае риска развития клостридиальной инфекции. По мнению большинства исследователей при открытых КР417 56 переломах III типа по Gustilo и Anderson антибиотики не следует продолжать более 72 часов после закрытия мягкотканной раны [297]. После окончания лечения и выполнения реимплантации эндопротеза целесообразно в течение 3 лет динамическое наблюдение врача-травматолога-ортопеда в первые полгода 1 раз в 3 месяца, затем через 6 месяцев и далее 1 раз в год [32,54]. Обследование при диспансерном наблюдении включает рентгенографию протезированного сустава; клинический (общий) анализ крови; С-реактивный белок кров и консультацию врача-травматолога-ортопеда. Несмотря на пожизненно сохраняющийся риск развития ППИ у пациентов с эндопротезами суставов, применение антибиотикопрофилактики при проведении стоматологических процедур, колоноскопии и других инвазивных процедурах должно быть индивидуальным и проводиться с учетом факторов риска пациента и сложности самой инвазивной процедуры.
К группам риска относят пациентов с системными заболеваниями (реаматоидный артрит СКВ и другие), в состоянии иммуносупрессии (лекарственной, радиационной), диабетом I типа, гемофилией, инфекцией других органов [48,247,298]. Развитие раннего послеоперационного поверхностного или глубокого нагноения после операцтивного вмешательства у больных с ППИ трудно назвать осложнением после хирургического лечения. Следствием такого исхода могут быть трудности с подбором этиотропной антибактериальной терапии, обусловленные резистентностью возбудителя или непереносимостью пациента, невозможность тщательной хирургической санации гнойного очага из-за технических трудностей и/или состояния пациента, выбор неадекватной лечебной тактики, иммунокомпроментированное состояние пациента (из-за сопутствующей патологии, многочисленных оперативных вмешательствах в анамнезе, старческого возраста и пр.).. Рецидив ППИ может быть обусловлен также выраженным остеопорозом, обширным инфекционным поражением и трофическими изменениями мягких тканей в области сустава, ограниченными ресурсами пластических тканей в непосредственной близости от очага.
Однако рецидив может быть следствием небрежного отношения пациента к состоянию собственного здоровья и недобросовестному отношению пациента к проводимому лечению (нарушение лечебного режима, прерывание курса в антибактериальной терапии и пр.).