3.1 Консервативное лечение
Проведение антибактериальной терапии является предпочтительной тактикой эрадикации избыточного бактериального роста в тонкой кишке. Исследования эффективности антибиотиков (особенно препаратов системного действия) при СИБР различаются выборкой испытуемых, методами диагностики СИБР, дозой и продолжительностью лечения. Эффективность лечения определяется клинической картиной [1, 64, 65].
Не рекомендуется назначать эмпирическое антибактериальное лечение пациентам с подозрением на СИБР до подтверждения диагноза [1].
Уровень убедительности рекомендаций 5 (уровень достоверности доказательств – С)
Комментарии: Эмпирическое назначение антибиотиков пациентам с подозрением на СИБР без подтверждения диагноза не оправдано, поскольку подвергает их необоснованному риску развития антибиотикорезистентности, антибиотикассоциированной диареи и C. difficile-ассоциированной болезни [1].
Рекомендуется назначение Рифаксимина в качестве терапии первой линии пациентам с СИБР с целью элиминации избыточного бактериального роста в тонкой кишке [71].
Уровень убедительности рекомендаций 1 (уровень достоверности доказательств – В)
Комментарии: Невсасывающийся антибиотик рифаксимин является наиболее изученным препаратом для лечения СИБР. К его преимуществам по сравнению с системными антибиотиками относятся низкая всасываемость в ЖКТ (менее 0,4 %), низкая частота системных побочных эффектов, а также низкий риск возникновения резистентных к антибиотикам бактериальных штаммов. Систематический обзор и метаанализ 32 исследований рифаксимина при СИБР показал его эффективность у 72,9 % пациентов (95% доверительный интервал (ДИ) 65,5–79,8). Однако вошедшие в метаанализ исследования характеризовались широким диапазоном дозы (600–1600 мг в сутки) и продолжительностью лечения (5–28 дней). Тем не менее метаанализ показал дозозависимый эффект рифаксимина в эрадикации СИБР. Препарат характеризуется хорошей переносимостью — нежелательные явления, такие как слабость, головная боль, запор, усиление диареи, головокружение, нарушение сна, тошнота, кожная сыпь, сухость кожи (характеризуемые испытуемыми как легкой степени выраженности), анафилактический шок (1 случай) и развитие Clostridium difficile-ассоциированной болезни (1 случай), наблюдались у 4,6 % из 815 испытуемых в 17 исследованиях, сообщающих о таковых. Прекращение приема препарата из-за нежелательных явлений (тошнота без рвоты, головная боль, сухость кожи) отмечено только в одном исследовании, в котором прием прекратили 5 пациентов из 120 (6 % испытуемых) [71].
Рекомендуется назначение Рифаксимина курсом 400 мг 3 раза в день на протяжении 7-14 дней пациентам с СИБР с целью элиминации избыточного бактериального роста в тонкой кишке [67].
Уровень убедительности рекомендаций 5 (уровень достоверности доказательств – С)
Рекомендуется назначение Ципрофлоксацина (500 мг 2 раза в день на протяжении 5-10 дней) пациентам с СИБР при отсутствии положительного эффекта от Рифаксимина или при невозможности его назначения [72, 73].
Уровень убедительности рекомендаций 2 (уровень достоверности доказательств – В)
Комментарии: Эффективность эрадикации СИБР с помощью ципрофлоксацина изучена в перекрестном рандомизированном исследовании 29 пациентов с болезнью Крона и СИБР, подтвержденном с помощью дыхательного теста с глюкозой. На протяжении 21 10 дней пациентам проводилось лечение метронидазолом (250 мг 3 раза в день, n=15) или ципрофлоксацином (500 мг 2 раза в день, n=14), после чего был повторно проведен дыхательный тест. Назначение ципрофлоксацина было эффективно у 100% испытуемых (n=14), метронидазола - у 86% пациентов (n=13) [72]. Отдельно отмечена эффективность ципрофлоксацина у пациентов с СИБР в проспективном исследовании с участием 12 больных с неалкогольным стеатогепатитом. Назначение 500 мг ципрофлоксацина 2 раза в день в течение 5 дней оказалось эффективным у 50 % пациентов, что оценивалось с помощью дыхательного теста с глюкозой до и после лечения [73].
Рекомендуется назначение Метронидазола (250 мг 3 раза в день на протяжении 10 дней) пациентам с СИБР с целью элиминации избыточного бактериального роста в тонкой кишке при отсутствии положительного эффекта от Рифаксимина или при невозможности его назначения [72].
Уровень убедительности рекомендаций 2 (уровень достоверности доказательств – В)
Рекомендуется назначение Норфлоксацина (400 мг 2 раза в день на протяжении 7- 10 дней) пациентам с СИБР с целью элиминации избыточного бактериального роста в тонкой кишке при отсутствии положительного эффекта от Рифаксимина или при невозможности его назначения [74, 75].
Уровень убедительности рекомендаций 2 (уровень достоверности доказательств – В)
Комментарии: Эффект лечения СИБР норфлоксацином был изучен в перекрестном рандомизированном исследовании с участием 20 пациентов, диагноз которым был установлен с помощью дыхательного теста с глюкозой. На протяжении 7 дней 10 пациентов получали амоксициллин в сочетании с клавулановой кислотой в суточной дозе 1500 мг в день (без уточнения конкретных доз составляющих) и столько же — норфлоксацин в дозе 400 мг 2 раза в день. Повторный дыхательный тест после терапии продемонстрировал отрицательный результат у 5 пациентов первой группы (50 %) и у 3 больных во второй (30 %) [74]. В отдельном рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании эффективность лечения норфлоксацином оценивалась у 15 пациентов с СРК и СИБР (избыточный бактериальный рост был выявлен культуральным методом). После курса лечения норфлоксацином в дозе 400 мг х 2 раза в день на протяжении 10 дней испытуемым вновь был проведено культуральное исследование на СИБР. Избыточный бактериальный рост не был выявлен ни у одного пациента основной группы, 22 согласившегося на повторное культуральное исследование (n= 4), но был обнаружен у всех больных в группе контроля (n = 7) [75].