Приложение А3.1. Принципы назначения, правила назначения и режим дозирования РР
I. До начала терапии бета-адреноблокаторами, ребенок должен пройти кардиологическое обследование для выявления противопоказаний к назначению препарата:
1. подробный сбор семейного анамнеза с целью исключения наследственных форм нарушения ритма;
2. ЭКГ для исключения:
a. полной AV блокады (встречается 1:20000 новорожденных) [111],
b. брадикардии: ЧСС менее 70 в минуту у новорожденных, менее 80 в минуту у детей до 12 месяцев; менее 70 – у детей старше 12 месяцев; эхокардиография;
3. мониторинг АД, ЧСС, ЧДД на протяжении 2-х суток;
4. определение уровня сахара в крови натощак на протяжении 2-х суток.
II. Доза препарата
Инициальная рекомендуемая доза составляет 1 мг/кг/сут. При сегментарных формах инициальная доза должна составлять 0,5 мг/кг/сут. Наращивание дозы должно происходить постепенно в течение 2–3-х недель в условиях стационара с обязательным контролем витальных показателей. После достижения лечебной дозы (2,5–3 мг/кг/сут) терапия проводится в амбулаторных условиях.
1 неделя – 1 мг/кг/сут
2 неделя – 2 мг/кг/сут
3 неделя – 2,5–3 мг/кг/сут
При резистентности – #РР 3,5-4 мг/кг/сут (вне зарегистрированных показаний) [84]
При рецидиве – возобновить терапию в прежней дозе, соблюдая правила титрования дозы.
Суточная доза должная быть разделена на два-три приема, каждые 12–8 часов соответственно (минимальный интервал между дозами – 6 часов). Перерасчет дозы осуществляется 1 раз в месяц с учетом веса ребенка с обязательным клиническим осмотром и контрольным кардиологическим обследованием. При увеличении дозы препарата (период титрования или перерасчета дозы) контроль ЧДД, АД, ЧСС, ЭКГ выполняется за 1-2 часа до увеличения дозы и через 1-3 часа после приема большей дозы для выявления возможных нарушений ритма (максимальные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: ЧСС, АД достигается через 1-3 часа после приема препарата – это время максимально достигаемой концентрации в крови). При этом наиболее надежным и простым в измерении показателем является ЧСС. Измерение ЧСС производят на протяжении первых 3-х часов после увеличения дозы.
III. Длительность терапии
По данным международных рекомендаций препарат назначают в интервале возраста 35 дней – 5 месяцев (с коррекцией возраста для недоношенных детей). Длительность терапии должна определяться длительностью пролиферативной стадии заболевания и составлять не менее 6 месяцев [1] для поверхностных гемангиом и не менее 12-24 месяцев для подкожных/смешанных и сегментарных форм ИГ. Отмена препарата должная производиться медленно (в течение 2-3-х недель).
IV. Правила приема РР
Препарат необходимо принимать либо непосредственно во время еды, либо сразу после. Препарат всасывается быстро и в полном объеме. Если ребенок не ест или отмечается рвота, рекомендуется терапию приостановить до восстановления нормального ритма приема пищи (Таблица 1).
Таблица 1. Нормальный ритм кормления [41].
| возраст | частота кормления (максимальный интервал) |
| менее 6 недель | каждые 4 часа |
| 6 недель- 4 месяца | каждые 5 часов |
| старше 4 месяцев | каждые 6 часов |
Если ребенок выплюнул препарат или не получил его в полной дозе (например, при рвоте), не рекомендуется дополнительно давать «недостающую» дозу или увеличивать дозу в следующем приеме! Если очередной прием РР был пропущен (по тем или иным причинам), следующую дозу также увеличивать нельзя. Терапия должна быть продолжена в прежнем режиме.
При развитии интеркуррентных заболеваний, сопровождающихся уменьшением объема питания, отказом от еды, диспептическими явлениями, терапия РР должна быть временно приостановлена [12,112].
При необходимости проведения исследований, требующих длительного голодания, должна быть назначена адекватная инфузионная терапия растворами декстрозы** [41].
V. Переносимость
Пероральная форма препарата, как правило, хорошо переносится в терапевтических дозах. Тем не менее, необходим контроль за некоторыми показателями:
1. Сердечно-сосудистая система. РР может вызвать нарушение сердечного ритма. Терапия должна быть приостановлена при снижении ЧСС менее 60 в минуту и при АД менее 60/40 мм рт. ст. (таблица 2).
Таблица 2. Минимально допустимые показатели артериального давления и частоты сердечных сокращений (АД/ЧС) [113].
| Возраст | Гипотензия, мм. рт. ст. | Брадиаритмия, уд./мин |
| 0-3 месяцев | < 65/45 | < 100 |
| 3-6 месяцев | < 70/50 | < 90 |
| 6-12 месяцев | < 80/55 | < 80 |
В данной таблице указаны минимальные цифры ЧСС и АД для каждой возрастной группы. Под брадиаритмией понимают не только снижение ЧСС до тех минимальных цифр, которые указаны в таблице, но и снижение ЧСС на 30 единиц от исходных данных. Как правило, снижение ЧСС и АД (преимущественно диастолическое) имеет асимптомный характер. При развитии брадиаритмии или гипотензии терапия РР должна быть приостановлена. Прием препарата может быть возобновлен после купирования брадикардии/артериальной гипотензии.