Раздел 5. Стабильная ИБС, АГ и цереброваскулярные заболевания (сосудистая коморбидность)

Стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений При отсутствии ССЗ, ХБП, СД для определения степени риска сердечно-сосудистых осложнений применяется шкала SCORE (таблица 14). По шкале SCORE определяется 10-летний риск сердечнососудистой смерти у пациентов в возрасте 40-65 лет. У пациентов старше 65 лет риск сердечно-сосудистых осложнений определяется по  выраженности индивидуальных факторов риска, приведенных ниже.

Назначаемое лечение должно определяться полученной индивидуальной степенью риска (таблицы 15-17). Перенесенные сердечно-сосудистые события резко повышают риск повторных событий. По данным уже упоминавшегося Фремингемского исследования, ожидаемая продолжительность жизни после перенесенного острого ИМ снижалась в  среднем на  10 лет. Регистр OACIS, изучавший риск развития повторного ИМ, показал, что максимальный риск повторного ИМ приходится на  первый год после перенесенного острого ИМ, но на протяжении 5 лет наблюдения остается стабильно высоким [21].

В исследовании CAPRIE, показавшем эффективность клопидогрела в профилактике повторных сердечно-сосудистых событий у  пациентов, перенесших острый ИМ, 26% имели мультифокальный атеросклероз [22]. При проведении ретроспективного анализа данных исследования участвовавших в  нем больных разделили на  две группы, которые в течение периода наблюдения (от 1 до 3 лет) имели или не имели подтвержденный объективным исследованием острый ИМ. Был проведен многомерный анализ с целью выявления независимых предикторов ИМ, что позволило определить семь исходных характеристик высокого риска острого ИМ при трехлетнем наблюдении: 1. Возраст 65 лет и старше. 2. СД. 3. Ишемический инсульт в анамнезе. 4. Острый ИМ в анамнезе. 5. Заболевание периферических артерий. 6. Стенокардия в анамнезе. 7. Исходный уровень креатинина выше 115 мкмоль/л. Основная нагрузка по  лечению пациентов с  сосудистой коморбидностью ложится на  врача общей практики и  участкового терапевта. Лечение и наблюдение наиболее тяжелых пациентов должен осуществлять кардиолог. Необходимый объем обследований и показания для консультации кардиолога представлены в таблице 18.

Лечебная тактика

Тромботическая окклюзия артерий, стенозирующий атеросклероз, тромбоэмболии являются причиной развития ИБС (ИМ, стенокардии), ишемии головного мозга (ишемического инфаркта головного мозга, хронической ишемии, сосудистой деменции), почек (ХБП, почечной АГ), нижних конечностей (ишемия нижних конечностей). Антикоагулянтная и  антитромбоцитарная терапии являются краеугольным камнем в лечении этих состояний. Монотерапия малыми дозами аспирина (75- 125  мг) достоверно эффективнее плацебо. Дополнительное назначение второго антитромбоцитарного препарата  — ингибитора P2Y12-рецепторов тромбоцитов (клопидогрел, прасугрел, тикагрелор) — позволяет снизить риск ишемических событий. Такая комбинация рекомендована в  течение года после ИМ, ОКС и/или стентирования коронарной артерии

Однако обратной стороной является повышение риска кровотечений, в том числе жизнеугрожаюших, что не позволяет применять такую комбинацию неопределенно долго, в частности у пациентов с хронической ишемией. Комбинация антитромбоцитарных препаратов с  антикоагулянтами также приводит к  существенному росту геморрагических осложнений. В особых случаях (острый ИМ, стентирование коронарных артерий у пациентов с ФП) проводится ограниченная по  времени (1 год) комбинированная терапия клопидогрелом или аспирином в сочетании с уменьшенными дозами антикоагулянтов (варфарин с поддержанием МНО на уровне 2,0-2,5, ривароксабан 15 мг/сут., дабигатрана этексилат 110 мг 2 раза в сутки или апиксабан 2,5 мг 2 раза в сутки). Причем в первый месяц применяется тройная терапия: аспирин 100 мг + клопидогрел 75 мг + антикоагулянт в указанных выше дозах [23, 24]. Важные данные были получены в  недавно закончившихся исследованиях COMPASS и PEGASUS [25, 26]. В исследовании COMPASS при лечении пациентов со  стабильным течением ИБС и  высоким риском острых коронарных событий добавление ривароксабана в  дозе 2,5  мг 2 раза в сутки к традиционной терапии аспирином 100 мг привело к снижению риска ишемических событий, инсульта, сердечно-сосудистой и  общей смертности.

Исследование PEGASUS показало, что у пациентов, перенесших ИМ, после 1 года стандартной двойной антиагрегантной терапии проведение двойной антитромбоцитарной терапии аспирином 100  мг с  тикагрелором в  уменьшенной дозе 60  мг 2 раза в сутки на срок до 3 лет приводит к достоверному снижению риска сердечно-сосудистых событий (ИМ и ишемического инсульта). В обоих исследованиях достоверного роста тяжелых, угрожающих жизни кровотечений зарегистрировано не было. Назначение статинов у пациентов с документированным атеросклерозом или высоким риском сердечно-сосудистых осложнений является обязательным, так как позволяет остановить прогрессирование атеросклероза и  добиться стабилизации потенциально тромбогенных атеросклеротических бляшек. Показано назначение больших доз статинов (аторвастатин 40, 80  мг или розувастатин 20, 40 мг) для достижения целевого уровня ЛНП меньше 1,8 ммоль/л у пациентов с документированной ИБС или очень высоким риском. У пациентов высокого риска возможно применение меньших доз статинов для достижения целевого уровня ЛНП меньше 2,5 ммоль/л. Выбор антигипертензивного препарата влияет на риск развития ССЗ (таблица 19). Отдельно необходимо остановиться на лечении АГ у  пожилых пациентов и  пациентов старческого возраста. Более 70% мужчин и 80% женщин старше 70 лет имеют АГ. Действующие рекомендации определяют целевой уровень АД для пациентов старше 60 лет меньше 150/90  мм рт.ст., а  для пациентов высокого сердечно-сосудистого риска, в  том числе при перенесенном инсульте или ТИА, ниже 140/90 мм рт.ст