Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) включает в себя стеатоз, неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) и цирроз печени. Важным критерием, отличающим НАЖБП от алкогольной болезни печени, служит факт отсутствия употребления пациентами алкоголя в гепатотоксичных дозах, т.е. более 40 г чистого этанола в сутки для мужчин и более 20 г — для женщин [17]. Большая часть случаев НАЖБП ассоциирована с МС [18, 19]. Ряд авторов считают, что НАЖБП является печеночным компонентом МС. НАЖБП, как правило, сочетается с рядом коморбидных состояний. Наиболее частые из них представлены в таблице 12.
Скрининговое обследование для выявления НАЖБП показано пациентам с наличием доказанных ассоциированных состояний: • ожирение; • СД 2 типа; • дислипидемия; • МС.
Кроме того, повышать риск НАЖБП могут следующие ассоциированные заболевания: • синдром поликистозных яичников; • гипотиреоз; • синдром обструктивного апноэ сна; • гипогонадизм; • гипопитуитаризм; • панкреатодуоденальная резекция; • дефицит витамина D, а также прием тамоксифена. Для НАЖБП характерна атерогенная дислипидемия, включающая: • гипертриглицеридемию; • повышение уровня ХС ЛНП; • снижение концентрации холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛВП); • повышение уровня апо-В; • увеличение содержания атерогенных малых плотных частиц ЛНП; • высокий уровень свободных жирных кислот в плазме крови.
При НАЖБП на фоне МС обнаруживаются: • избыточная масса тела (ИМТ >27 кг/м2 ); • увеличение ОТ (более 94 см у мужчин и 80 см у женщин); • АГ; • гипергликемия натощак (>100 мг/дл); • повышение уровня триглицеридов в сыворотке (>150 мг/дл); • низкий уровень ХС ЛВП (≤40 мг/дл у мужчин, ≤50 мг/дл у женщин).
Пошаговый план обследования пациентов с подозрением на наличие НАЖБП [1]:
Шаг 1. Оценка антропометрических показателей (рост, масса тела, ИМТ, ОТ, окружность бедер (ОБ), отношение ОТ/ОБ). Если талия пациента превышает 80 и 94 см соответственно у женщин и мужчин, надо подумать о возможности увеличения висцеральной жировой ткани, что служит основой для липолиза и освобождения большого пула свободных жирных кислот, которые устремляются в печень по воротной вене. Для диагностики ожирения необходимо рассчитывать ИМТ по формуле: ИМТ=масса тела, кг/(рост, м)2 . • В норме ИМТ 20-25 кг/м2 . • При избыточной массе ИМТ 25-29,9 кг/м2 . • При ожирении I степени ИМТ 30-34,9 кг/м2 . • При ожирении II степени ИМТ 35-39,9 кг/м2 . • При ожирении III степени ИМТ >40 кг/м2 . Для установления типа ожирения производят измерение трех показателей: ОТ, ОБ, отношение ОТ/ОБ. ОТ измеряется в положении стоя на уровне пупка — на середине расстояния между вершиной гребня подвздошной кости и нижним боковым краем ребер. ОБ измеряют на уровне больших вертелов бедренных костей. Для абдоминального (висцерального) ожирения характерно: • ОТ у женщин больше 80 см, у мужчин — больше 94 см, • ОТ/ОБ у мужчин больше 1,0, у женщин — больше 0,85.
Шаг 2. Клинический и биохимический анализы крови. Основное внимание следует уделить оценке уровня печеночных ферментов, общего билирубина, альбумина. Если уровень аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ) повышен, необходимо провести дифференциальный диагноз заболеваний, которые могут проявляться гиперферментемией. С этой целью целесообразно исследование серологических маркеров вирусных гепатитов (HBsAg, anti-HCV; при выявлении последних — исследование HBV-DNA, HCVRNA). При подозрении на аутоиммунное повреждение печени следует оценить уровень антител (ANA, ASMA, AMA). При НАЖБП активность трансаминаз в сыворотке крови, отражающая клеточную дистрофию, обычно не превышает 4-5-кратный уровень. В большинстве случаев преобладает активность АЛТ. В случае преобладания активности АСТ соотношение АСТ/АЛТ, как правило, не превышает 1,3, но возрастает при выраженном фиброзе. Учет этого соотношения может быть полезным при проведении дифференциального диагноза с алкогольной болезнью печени (когда соотношение АСТ/АЛТ часто >2), болезнью Вильсона (соотношение АСТ/АЛТ может превышать 4,5). Степень повышения АСТ и АЛТ не является точным показателем тяжести процесса и не коррелирует с выраженностью стеатоза и фиброза печени. Принято считать, что вероятность НАСГ выше, если активность сывороточных трансаминаз превышает верхнюю границу нормальных значений более чем в 2 раза, но нормальные показатели активности трансаминаз не позволяют надежно исключить НАСГ и фиброз печени. Уровень γ-глутамилтрансферазы повышен у большинства пациентов, как правило, не более чем в 2 раза, в ряде случаев это может быть единственным отклонением в биохимическом анализе. Повышение уровня щелочной фосфатазы наблюдается у трети больных и также обычно не превышает норму более чем в 2 раза. Примерно в 20% случаев выявляется умеренное повышение содержания общего билирубина за счет прямой фракции (в 1,5-2 раза).
Шаг 3. Определение уровня глюкозы, инсулина в крови натощак и расчет показателя НОМА-IR (Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistanсe). Проявлением СД служит повышение глюкозы более 6,1 ммоль/л натощак, более 11,1 ммоль/л при случайном определении. Инсулинорезистентность характеризуется повышением содержания инсулина в сыворотке крови при нормальном или повышенном уровне глюкозы. Для выявления инсулинорезистентности можно использовать следующие показатели: 1. Уровень инсулина в плазме натощак. Значение показателя больше 18 мкЕд/мл расценивается как базальная гиперинсулинемия; одновременное определение уровня С-пептида в крови подтверждает полученный результат. 2. Гомеостатическая модельная оценка — расчет показателя HOMA-IR по формуле: HOMAIR=инсулин плазмы натощак (мкЕд/мл) × глюкоза плазмы натощак (ммоль/л)/22,5. При инсулинорезистентности НОМА-IR >2,27. 3. Индекс Саrо — отношение глюкозы (ммоль/л) к уровню инсулина натощак (мкЕд/мл). При инсулинорезистентности индекс менее 0,33.