Большинство пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) в реальной медицинской практике характеризуются сочетанием двух и более заболеваний и состояний, т.е. сердечнососудистой коморбидностью [9]. Это предъявляет дополнительные требования к наблюдению и лечению данной категории больных. В рамках настоящих клинических Рекомендаций рассматриваются наиболее распространенные и социально значимые из них: артериальная гипертензия (АГ), гиперхолестеринемия, ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), фибрилляция предсердий (ФП). Кроме того, необходимо учитывать наличие сахарного диабета (СД) и хронической болезни почек (ХБП) у пациентов с ССЗ, так как они во многом определяют риск сердечно-сосудистых осложнений и выбор медикаментозной терапии. Распространенность коморбидности значительно увеличивается после 65 лет. По данным литературы, у большинства пациентов с вышеуказанными диагнозами (65-90%) имеется сердечно-сосудистая коморбидность (таблица 6). Наиболее частые комбинации при наличии 2 и 3 заболеваний/состояний представлены в таблице 7.
Общая характеристика пациентов с сердечно-сосудистой коморбидностью
Сердечно-сосудистая коморбидность — это наличие у пациента двух и более ССЗ и патологических состояний [10]. По данным регистра РЕКВАЗА (Амбулаторно-поликлинический регистр кардиоваскулярных заболеваний в Рязанской области), в амбулаторной практике такие пациенты суммарно составляют 78% случаев обращения пациентов по поводу ССЗ. Важно подчеркнуть, что по данным амбулаторных российских регистров доля лиц с АГ среди пациентов, обращающихся в поликлиники по поводу ССЗ, составляет более 90%. Именно поэтому в данных рекомендациях будут прежде всего представлены особенности медикаментозной терапии при наиболее частых вариантах сердечно-сосудистой коморбидности, включающей АГ.
Диспансерное наблюдение пациентов с сердечнососудистой коморбидностью
Диспансерное наблюдение (ДН) пациентов с множественными ССЗ является принципиально важным компонентом системы медицинской профилактической помощи населению. Для практического ведения (диспансерного наблюдения) данной категории больных в амбулаторной практике важно выделить ключевое заболевание, определяющее прогноз жизни.
В зависимости от тяжести заболевания, резистентности к проводимой терапии может потребоваться наблюдение нескольких специалистов (врач общей практики/терапевт, кардиолог, невролог и т.д.). Подробная информация нормативного и рекомендательного характера представлена в приказе Минздрава России № 1344н “Об утверждении порядка диспансерного наблюдения” и методических рекомендациях “Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития” под редакцией С.А. Бойцова и А.Г. Чучалина 2014г [11].
Особенности ДН у больных с сердечно-сосудистой коморбидностью: 1. Множественные показания к ДН. 2. Множественность целевых показателей, которых необходимо достичь в ходе наблюдения и лечения: — целевой уровень АД на фоне антигипертензивной терапии (АГТ) при АГ; — целевые значения показателей липидного профиля на фоне липидснижающей терапии при ИБС и других клинических проявлениях атеросклероза, при дислипидемии; — целевой уровень международного нормализованного отношения (МНО) при лечении варфарином больных с ФП. При оценке качества лечения следует оценивать процент достижения целевого результата для всей совокупности целевых показателей. 3. Более высокая значимость: — междисциплинарного взаимодействия в ходе ДН; — приверженности медикаментозному лечению; — применения комбинированных лекарственных препаратов; — использования ресурса льготного лекарственного обеспечения; — регулярности плановых визитов в поликлинику и наличия индивидуального плана ДН; — преемственности между амбулаторными и госпитальными этапами лечения (при наличии госпитализаций по поводу ССЗ за период ДН); — использования самоконтроля АД, возможности применения дистанционных методов мониторинга целевых показателей, дистанционного консультирования специалистами поликлиники.
Критерии эффективности ДН пациентов с множественными ССЗ: — снижение доли случаев экстренной госпитализации по поводу ССЗ, вызовов скорой медицинской помощи; — доля лиц с АГ и достижением на фоне АГТ целевого артериального давления (АД) (критерий стойкого достижения целевого АД по данным самоконтроля — усредненный уровень АД менее 135/85 мм рт.ст. с определением АД каждый день утром (дважды с интервалом 1-2 мин) и вечером (дважды с интервалом 1-2 мин)); — доля лиц с дислипидемией, у которых достигнуты на фоне терапии целевые значения показателей липидного профиля (общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП)); — доля лиц с достижением целевых значений МНО (при назначении антикоагулянтной терапии варфарином больным с ФП; критерий: ≥60% — значение показателя находится в целевом диапазоне); — доля лиц с впервые выявленными ССЗ и развитием их осложнений (инфаркт миокарда (ИМ), мозговой инсульт) в ходе ДН.
Диагностические подходы принципиально не отличаются при наличии/отсутствии коморбидности. Важным является первоочередное использование методов диагностики с несколькими показаниями к их применению при ССЗ (электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ), измерение АД, клинический анализ крови, липидного профиля, уровня креатинина, глюкозы, элетролитов в крови и др.). Это позволяет оптимизировать лечебно-диагностический процесс при сердечно-сосудистой коморбидности, определить показания к последующему применению более сложных специфических методов с меньшим числом показаний к их осуществлению. Таким образом, при прочих равных условиях следует отдавать предпочтение методам лабораторной и функциональной диагностики с множественностью показаний к их применению.
Медикаментозная терапия пациентов с сердечнососудистой коморбидностью При сердечно-сосудистой коморбидности, с ростом числа ССЗ и их осложнений, увеличивается число показаний к назначению ряда групп лекарственных препаратов. При множественности показаний к медикаментозному лечению ССЗ и их осложнений важно выделять обязательные показания (на основании доказанного благоприятного действия на прогноз конкретной группы лекарственного препарата без адекватного варианта замены на лекарственный препарат другой группы) и показания к возможному применению (доказанное благоприятное действие на прогноз, клиническое течение ССЗ, качество жизни пациента, наличие возможности адекватной замены на лекарственный препарат другой группы).