Введение

В конце 2017г вышли в свет первые отечественные Рекомендации “Коморбидная патология в клинической практике” [1]. Приятно констатировать, что авторский коллектив получил значительное число положительных отзывов от врачей, отмечавших интегративную направленность Рекомендаций и их несомненную полезность для клиницистов. В то  же время появились и  конструктивные критические замечания, а  также предложения, касавшиеся общей структуры Рекомендаций, стиля изложения, содержания и качества иллюстративных материалов.

Ряд врачей “первой линии” (участковых терапевтов и  врачей общей практики) отмечали, что освоение и  использование в  повседневной работе всего массива научной информации, собранного в  Рекомендациях, являются для них весьма затруднительными (в  том числе и  по  временным затратам). Поскольку авторский коллектив всегда подчеркивал, что Рекомендации ориентированы прежде всего на  нужды врачей “первой линии”, мы сочли необходимым прислушаться к прозвучавшей критике. В этой связи возникла идея создания, на  базе уже опубликованных Рекомендаций, новой работы, которая была нами названа “Коморбидная патология в  клинической практике. Алгоритмы диагностики и  лечения”.

Такое название предполагает четкую структурированность информации, максимальное сокращение эпидемиологических, статистических и патогенетических разделов и использование следующих основных форм представления материалов: 1. Таблицы с критериями тех или иных состояний. При необходимости к  таблицам даются краткие комментарии. 2. Диагностические тесты. Приводится сам тест, а  также краткая инструкция по  его проведению, расшифровке результатов и интерпретации. 3. Лечебно-диагностические пошаговые протоколы. Даются указания на  этапность обследования и обозначаются сферы ответственности врачей “первой линии” и “узких” специалистов. 4. Лечебно-диагностические блок-схемы и  алгоритмы, пошагово описывающие последовательный процесс принятия врачом лечебно-диагностического решения.

Все представляемые информационные разделы учитывают

Порядки оказания помощи соответствующим категориям пациентов, утвержденные МЗ РФ. Предлагаемая информация базируется на  результатах исследований, выполненных в  рамках медицины, основанной на доказательствах, отечественных и  международных клинических рекомендациях и  консенсусах. В  данных Рекомендациях, для оценки уровней достоверности доказательств и  уровней убедительности рекомендаций, использовались шкалы, предложенные Оксфордским центром доказательной медицины [2] (таблицы 1, 2). Прежде чем перейти к  обсуждению отдельных аспектов диагностики и  лечения коморбидных заболеваний висцеральных систем, необходимо коснуться одной дискуссионной проблемы.

Это терминология и классификация сочетанных заболеваний. Сразу отметим, что общепризнанной международной классификации сочетанных заболеваний не  существует. В  нашей стране наиболее детально эти вопросы рассмотрены в руководстве “Старение. Профессиональный врачебный подход”, опубликованном в  2014г [3]. Авторами предлагается “развести” термины полиморбидность, коморбидность и  мультиморбидность. Под полиморбидностью следует понимать наличие нескольких синхронно протекающих заболеваний у одного человека в различных стадиях и  фазах своего развития. Коморбидность  — это сосуществование двух и/или более заболеваний у  одного пациента, патогенетически и генетически взаимосвязанных между собой. Мультиморбидность  — сочетание у  одного больного нескольких хронических заболеваний различного генеза.

При этом не  подразумевается каких-либо причинно-следственных отношений и  статистических характеристик. В последние годы именно термин ”мультиморбидность” в отечественной и зарубежной литературе приобрел наибольшую популярность. Учитывая, что и  в ранее опубликованных Рекомендациях, и  в  данных Алгоритмах авторы стремились выявить и описать ключевые патогенетические механизмы, обусловившие сосуществование нескольких болезней у  одного пациента, мы сочли возможным сохранить в  названии термин коморбидность. Однако, несомненно, вопросы терминологии требуют дальнейшего обсуждения. Столь  же дискуссионными являются и  вопросы классификации полиморбидных страданий.

В опубликованной в  2018г статье Л. Б. Лазебника и  Ю.В. Конева предлагается использовать следующие классификационные критерии: генетическая предрасположенность, локализация, тип и  время возникновения, гендерные характеристики, профиль заболеваний, социальные причины, коморбидный статус, локализация, этиология и патогенез [4]. Их анализ позволяет детально описать особенности развития и течения сочетанных заболеваний у конкретного больного. В то же время для практического врача требуется дальнейшая разработка классификационных характеристик сочетанных заболеваний, удобная для применения в повседневной клинической практике.

Нужно подчеркнуть, что для врачей общей практики и врачей-терапевтов “первой линии” данная публикация не является монографией и руководством. Совершенно не  обязательно сразу освоить весь значительный объем информации, аккумулированный в  Алгоритмах. Предлагается, что данная работа станет повседневным настольным справочником, к которому будут обращаться в ситуациях возникновения конкретных клинических проблем, связанных с ведением коморбидных пациентов. Диагностика и ведение пациентов с коморбидной патологией остаются одной из наиболее сложных задач в клинической практике. Мы очень надеемся, что предлагаемая работа будет полезна в вашей практической деятельности, повысит ее эффективность и в конечном счете послужит на благо наших с вами пациентов.