Раздел 10. Нежелательные явления, связанные с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов: профилактика и лечение

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)  — обширная группа различных по  химической структуре препаратов, объединенных общим механизмом фармакологического действия  — блокадой фермента циклооксигеназы (ЦОГ) 2, которая приводит к  снижению синтеза простагландинов (ПГ) в  очаге воспаления или повреждения ткани, и  способностью оказывать обезболивающее, противовоспалительное и  жаропонижающее действие [58]. Они широко используются для купирования острой и контроля хронической боли при различных заболеваниях и патологических состояниях, которые приведены ниже: 1. Болезни костно-мышечной системы и  соединительной ткани: остеоартрит, неспецифическая боль в  спине, ревматоидный артрит, спондилоартриты, подагра и другие метаболические артропатии, локальное воспаление мягких тканей ревматического характера (тендинит, тендовагинит, бурсит) и др. 2. Травмы и иные состояния, сопровождающиеся болью, вызванной повреждением или острым воспалением, в  частности при стоматологических заболеваниях. 3. Послеоперационная боль. 4. Почечная и билиарная колика. 5. Головная боль напряжения и мигрень. 6. Онкологические заболевания (как компонент паллиативной обезболивающей терапии). 7. Гинекологические заболевания, дисменорея. НПВП подразделяют на селективные (с-НПВП, или коксибы, от  аббревиатуры “COX-2 inhibitor”) и неселективные (н-НПВП). Последние в терапевтических дозах блокируют не  только ЦОГ-2, но  и  структурный аналог этого фермента ЦОГ-1, активность которого играет большую роль в поддержании ряда важных функций организма, в частности устойчивости слизистой оболочки ЖКТ к  повреждающему действию внешних агрессивных 

факторов. Этим определяется различие между с-НПВП и н-НПВП по степени негативного влияния на ЖКТ. НПВП, зарегистрированные в России, представлены в таблице 33. Представителями с-НПВП являются два препарата  — целекоксиб и  эторикоксиб. Ряд российских и  зарубежных экспертов выделяют НПВП с умеренной селективностью в отношении ЦОГ-2 — мелоксикам, нимесулид, набуметон и  этодолак. Остальные представители этой лекарственной группы относятся к н-НПВП.

Неблагоприятные явления, связанные с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов

НПВП могут оказывать специфическое негативное действие на  различные органы и  системы человеческого организма, приводящее к  развитию опасных НЯ (таблица 34). Это серьезная медицинская и  социальная проблема, с  учетом широкого использования НПВП и того факта, что большинство “потребителей” НПВП — люди пожилого возраста, имеющие многочисленные коморбидные заболевания.

Профилактика осложнений со  стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта и  сердечнососудистой системы Факторы риска Согласно данным многочисленных эпидемиологических исследований и  рандомизированных контролируемых испытаний, подавляющее большинство эпизодов серьезных НЯ, связанных с приемом НПВП, возникает у лиц, имеющих четко обозначенные факторы риска [59]. Поэтому выявление факторов риска имеет принципиальное значение для планирования рациональной профилактики осложнений, связанных с  приемом НПВП (таблица 35). Профилактика НПВП-ассоциированных осложнений НПВП существенно отличаются по  степени негативного действия на  различные органы и  системы человеческого организма, что дает возможность использовать более безопасные препараты при наличии факторов риска. Выбор более безопасных НПВП в  отношении ЖКТ и сердечно-сосудистой системы: 1. Целекоксиб имеет наименьший риск развития желудочно-кишечных кровотечений, язв, диспепсии и  железодефицитной анемии, в  том числе у больных с факторами риска. 2. Эторикоксиб реже вызывает диспепсию и бессимптомные язвы, но не желудочно-кишечные кровотечения, в  том числе из  дистальных отделов ЖКТ, в сравнении с н-НПВП. 3. Ацеклофенак, мелоксикам и нимесулид реже вызывают диспепсию (Ia) и  бессимптомные язвы, чем н-НПВП. Риск развития желудочно-кишечных кровотечений при использовании ацеклофенака, мелоксикама и  нимесулида может быть ниже, чем при использовании других н-НПВП.

4. Осложнения со  стороны сердечно-сосудистой системы при использовании НПВП следует рассматривать как свойственные всем препаратам данной лекарственной группы, риск развития которых зависит от индивидуальных особенностей препарата и  используемой дозы, но  не от  селективности в отношении ЦОГ-2. 5. Напроксен и целекоксиб в меньшей степени способствуют дестабилизации АГ и СН. 6. Использование напроксена не  ассоциируется со  значимым повышением риска сердечнососудистой смертности. Медикаментозная профилактика осложнений, связанных с приемом НПВП: 1. Основной метод профилактики — учет факторов риска, их коррекция (при возможности) и  назначение НПВП с  более благоприятным профилем желудочно-кишечной и  сердечно-сосудистой безопасности [56, 57, 60]. 2. Дополнительным методом профилактики осложнений со стороны верхних отделов ЖКТ является назначение ингибиторов протонного насоса, которые эффективно снижают риск развития язв желудка и  двенадцатиперстной кишки, а  также ЖКТ-кровотечений из верхних отделов ЖКТ, проведение эрадикации H. pylori [61]. 3. Эффективным методом профилактики развития эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, тонкой и  толстой кишки может быть назначение ребамипида, что доказано в серии рандомизированных контролируемых испытаний. 4. Не следует назначать низкие дозы аспирина или другие антитромботические/антикоагулянтные средства для профилактики сердечно-сосудистых осложнений, связанных с приемом НПВП, пациентам, не  имеющим для этого определенных показаний. 5. Не существует эффективных медикаментозных методов нефро- и гепатопротекции для снижения риска НПВП-ассоциированных осложнений.

Алгоритм назначения НПВП

Рациональное применение НПВП следует обосновывать на  активном выявлении и  тщательной оценке приведенных выше факторов риска. Необходимо учитывать преимущества отдельных представителей этой лекарственной группы в  отношении переносимости и  безопасности, а  также возможности медикаментозной профилактики НЯ.

Могут быть представлены три основных сценария выбора НПВП, в зависимости от риска НЯ: • Низкая вероятность развития осложнений: SCORE = 0 и отсутствие факторов риска со стороны ЖКТ. Возможно назначение любых НПВП без медикаментозной профилактики. • Умеренная вероятность развития осложнений: значение SCORE >1≤5 и наличие умеренного риска ЖКТ-осложнений. Показано использование наиболее безопасных НПВП без дополнительной профилактики или других НПВП на фоне медикаментозной профилактики осложнений. • Высокая вероятность осложнений: SCORE ≥5 и/или наличие диагностированного заболевания сердечно-сосудистой системы, наличие основных факторов риска ЖКТ-осложнений.