Паллиативная медицинская помощь оказывается неизлечимым больным, имеющим существенно ограниченные физические или психические возможности и нуждающимся в интенсивной симптоматической терапии, психосоциальной помощи, длительном постороннем уходе [10]. Программа паллиативной медицинской помощи при туберкулезе должна быть интегрирована в общую программу борьбы с туберкулезом и способствовать повышению приверженности к лечению, снижать нежелательные исходы (неудача, прерывание лечения, смерть) и активно поддерживать пациента в конце жизни [9, 19].
Каждая противотуберкулезная программа в территории должна включать вопросы паллиативной медицинской помощи, при этом следует решать следующие задачи: • создание условий оказания паллиативной медицинской помощи (амбулаторно, в стационаре); • прием пациентов в остром состоянии; • динамическое наблюдение за пациентами, находящимися в программе паллиативной медицинской помощи; • инфекционный контроль в стационарных отделениях паллиативной медицинской помощи; • ограничение контактов с обществом; • обучение пациентов и их родственников; • привлечение, обучение и сохранение персонала и др.
Все пациенты с подтвержденным диагнозом «туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью» подлежат госпитализации в специализированные государственные учреждения для лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза. Организации, обеспечивающие паллиативную медицинскую помощь, в таких государственных учреждениях могут проводить обучение персонала основам паллиативной медицинской помощи [9]. Паллиативная медицинская помощь оказывается больным туберкулезом, когда излечение пациентов, то есть прекращение бактериовыделения и закрытие деструктивных образований, в том числе хирургическим методом, невозможно. Кроме того, говоря об отказе от лечения, имеют в виду только этиотропное лечение — химиотерапия или лечение противотуберкулезными препаратами, так как ни патогенетическое, ни симптоматическое лечение не прекращается.
Если у пациента идентифицирована лекарственная устойчивость МБТ или непереносимость абсолютного большинства известных противотуберкулезных препаратов (тотальная/субтотальная лекарственная устойчивость), то он должен получать курс химиотерапии с использованием лекарственных препаратов 3-го ряда (антибиотики, обладающие противотуберкулезной активностью) и ему показано хирургическое лечение. Международные эксперты акцентируют внимание на МЛУ/ШЛУ-ТБ и предлагают в список подлежащих паллиативной помощи включать пациентов с тотальной и субтотальной устойчивостью, которым по разным причинам невозможно подобрать схему лечения хотя бы четырьмя препаратами, обладающими противотуберкулезной активностью [11, 14, 17, 20, 28].
Решение об отказе от лечения и назначении паллиативной медицинской помощи принимается в отношении пациентов с МЛУ/ШЛУ-ТБ в случае неудачи лечения в результате проведения двух курсов полноценной контролируемой химиотерапии.
Уровень доказательности: С. Сила рекомендации: сильная рекомендация.
В нашей стране понятие «некурабельный больной туберкулезом» включает не только пациентов с МЛУ/ШЛУ возбудителя, принимается во внимание и объем разрушения легочной ткани, который делает невозможным даже хирургическое лечение, — двусторонние тотальные поражения легочной ткани с формированием хронических форм туберкулеза (фиброзно-кавернозный, цирротический туберкулез). Следует подчеркнуть, что решение об оказании паллиативной медицинской помощи при распространенном фиброзно-кавернозном туберкулезе с наличием лекарственной чувствительности или лекарственной устойчивости МБТ, при которой возможно составление схемы лечения хотя бы из четырех противотуберкулезных препаратов, может быть принято только после проведения полноценного курса этиотропной терапии с неэффективным исходом.
Паллиативная медицинская помощь при туберкулезе оказывается пациентам: 1) с МЛУ/ШЛУ-ТБ после двукратной неудачи полноценных контролируемых курсов химиотерапии; 2) с МЛУ/ШЛУ-ТБ после двукратного прерывания лечения при сохранении бактериовыделения, определяемого методом посева или двукратной микроскопией мокроты; 3) с диагнозами «фиброзно-кавернозный туберкулез легких», «цирротический туберкулез легких» независимо от лекарственной чувствительности МБТ при отсутствии эффективности терапевтического лечения и невозможности выполнить хирургическое вмешательство: – по тяжести состояния основного заболевания, в том числе осложнений туберкулеза (сердечно-сосудистая недостаточность, амилоидоз внутренних органов); – при наличии тяжелых сопутствующих поражений.
Уровень доказательности: С. Сила рекомендации: сильная рекомендация.
Для пациентов, которых можно излечить с использованием хирургической операции, решение о переводе на паллиативную медицинскую помощь принимается после письменного отказа пациента от хирургического вмешательства. Если в дальнейшем пациент изменит свое решение, то решением центральной врачебной комиссии (ЦВК) ему назначается курс химиотерапии в соответствии с данными лекарственной чувствительности МБТ.
Уровень доказательности: С. Сила рекомендации: сильная рекомендация.
Один из самых сложных вопросов — прекращение лечения МЛУ/ШЛУ-ТБ — требует тщательной оценки ситуации, в ходе которой необходимо оценить:
- степень заинтересованности пациента в излечении и способность соблюдать режим в течение полного курса химиотерапии, а также возможность формирования у него приверженности к лечению;
- динамику результатов бактериологических исследований, включая тесты на лекарственную чувствительность, и проанализировать возможность расширения устойчивости МБТ;
- возможности проведения полноценного контролируемого курса химиотерапии, включающего в интенсивную фазу не менее четырех препаратов, обладающих противотуберкулезной активностью;
- динамику рентгенологической картины заболевания;
- перспективы излечения, в том числе с использованием коллапсотерапии, клапанной бронхоблокации и/или хирургических вмешательств, и прогноз после остановки лечения.
Решение о прекращении лечения МЛУ/ШЛУ-ТБ в результате неудачи лечения может быть обусловлено:
- сохранением/возобновлением бактериовыделения и/или прогрессированием туберкулезного процесса после двукратного неэффективного исхода контролируемых адекватных курсов химиотерапии;
- невозможностью обеспечения лечения четырьмя препаратами, обладающими противотуберкулезной активностью, вследствие лекарственной устойчивости МБТ и/или непереносимости препаратов (неустранимые побочные действия);
- невозможностью проведения хирургического вмешательства (распространенный процесс со значительным разрушением органа, тяжелые осложнения, сопутствующие заболевания в тяжелой стадии и др.) при неэффективности терапевтического лечения.