Ф.И.О. пациента Дата рождения:
Пол: Дата заполнения:
| Время в 24 часовом формате | Объем мочеиспус кания (мл) | Необходимость напряжения живота при мочеиспускании (да, нет) | Подтекание мочи и его степень от 1 до 3* | Смена прокладки (да, нет) | Активность при подтекании (кашель, бег и т.д. или в покое) | Нестерпим ый позыв и его степень по шкале от 1 до 10** | Выпито жидкост и (мл) |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| Всего: | | | | | | | |
Примечания к дневнику мочеиспусканий:
* 1 – незначительное, 2 – умеренное, 3 – сильное подтекание мочи, моча практически не удерживается.
** 1 самая слабая степень и 10 самая сильная степень нестерпимого позыва на мочеиспускание.
Пояснения: Параметры, которые позволяет оценить дневник мочеиспусканий, включают частоту мочеиспускания, общий объем диуреза, объем каждой порции мочеиспускания, а 91 также соотношение долей дневного и ночного диуреза. Объем суточного диуреза может значительно варьировать. Влияние обстоятельств и индивидуальные вариации обусловливают различия в параметрах дневника мочеиспускания. Дневник мочеиспусканий особенно важен при ноктурии и позволяет дифференцировать состояние пациента. Он прост в заполнении, не требует материальных затрат и дополняет клиническую картину, позволяяобъективизировать жалобы пациентов, например, отличить ноктурию от ночной полиурии