Бронхиальная астма
Тесная связь между АР и БА подтверждается результатами целого ряда эпидемиологических, морфологических и клинических исследований. Сходство анатомического строения слизистой оболочки предрасполагает к развитию единого заболевания. Верхние и нижние дыхательные пути покрыты практически одинаковым по строению многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием, расположенным на базальной мембране. Одинаковые нейропептиды присутствуют в слизистой оболочке носа и бронхов, и их действие может приводить как к развитию симптомов риноконъюнктивита (экстравазация плазмы), так и астмы. Еще одним нейротрансмиттером является окись азота (NO), продуцируемая в основном эпителием ОНП.
Известно, что продукция NO значительно возрастает при БА, и именно этой субстанции сейчас отводится ведущая роль во взаимосвязи между верхними и нижними дыхательными путями, в частности при сочетании ринита и астмы. Эпидемиологические исследования показали, что АР диагностируют у 80–90% больных БА, с другой стороны астмой страдают 38–40% пациентов с АР. Астму выявляют у 13,4% больных с симптомами круглогодичного АР, в то время как у лиц без проявлений ринита этот показатель составляет лишь 3,8%. Ринит (не только аллергический, но и так называемый «вазомоторный») является фактором риска формирования БА и предшествует ее развитию в 32–64% случаев. Анализ результатов обследования населения в различных странах Европы доказал, что круглогодичный ринит является независимым фактором развития астмы даже при отсутствии признаков атопии.
Клинические данные свидетельствуют о том, что у больных с сочетанием БА и АР назальные и глазные симптомы более выражены, чем у больных, страдающих одним только АР. Клинические проявления АР и астмы появляются при провокации одними и теми же аллергенами и при воздействии одинаковых триггерных факторов. У значительной части больных АР, даже без сопутствующей БА, выявляется неспецифическая гиперреактивность бронхов, эозинофилия трахеобронхиального секрета и высокая концентрация эозинофильного катионного белка в мокроте. При сезонном и круглогодичном АР, не сопровождающемся симптомами астмы, контакт с пыльцой растений и клещами домашней пыли вызывает повышение содержания эозинофилов, лимфоцитов и провоспалительных медиаторов в мокроте и слизистой оболочке бронхов.
С другой стороны, эозинофилия слизистой оболочки носа наблюдается и при астме, не сопровождающейся симптомами ринита.
Физиологические механизмы, которые опосредуют негативное влияние патологического процесса в полости носа на нижние дыхательные пути, могут быть следующими:
- воспалительная реакция, развившаяся в верхних дыхательных путях, может распространяться вниз по дыхательному тракту («воспалительный рефлекс»);
- попадание медиаторов воспаления, образовавшихся в полости носа, в бронхиальное дерево с последующим развитием бронхоспазма и воспалительного процесса;
- наличие ринобронхиального и риноконъюнктивального рефлексов, замыкающих связь между тройничным и блуждающим нервом и проявляющихся бронхоконстрикцией при раздражении слизистой оболочки носа и конъюнктивы;
- циркуляция в сосудистой системе медиаторов, образующихся в полости носа и достигающих бронхиального дерева;
- выключение защитной и кондиционирующей функции полости носа может усиливать влияние аллергенов, поллютантов и неспецифических триггеров (холодного воздуха) на нижние дыхательные пути.
Единство патогенетических механизмов АР и БА косвенно подтверждается и тем, что одинаковые лекарственные препараты оказывают лечебный эффект и на симптомы астмы, и на симптомы АР. Рациональное медикаментозное лечение при АР (в частности, терапия интраназальными ГКС) позитивно сказывается и на глазных проявлениях аллергии, и на течении БА. Все эти данные подтверждают наличие тесной связи между АР и БА, которые фактически являются проявлениями одного заболевания в различных органах. Есть существенные отличия в иннервации верхних и нижних дыхательных путей.
Лечение и дальнейшее наблюдение больных АР и астмой должно по возможности проводиться с участием врачей всех задействованных специальностей (оториноларинголога, офтальмолога, аллерголога, пульмонолога), и врачи каждой из этих специальностей должны быть в достаточной степени осведомлены обо всех возможных проявлениях аллергии. Больные с персистирующим АР должны быть обследованы на предмет наличия сопутствующей астмы (исследование функции внешнего дыхания, проба с бронхолитиком для выявления латентной бронхиальной обструкции, суточная пикфлоуметрия). С другой стороны, у пациентов с БА всегда должны учитываться и правильно интерпретироваться проявления ринита и конъюнктивита и проводиться адекватное лечение с привлечением соответствующих специалистов.