Залогом эффективного лечения больных ВИЧ-инфекцией, увеличения продолжительности и сохранения качества их жизни служит психосоциальная адаптация пациентов и приверженность к системе диспансерного наблюдения, что в свою очередь способствует своевременному началу терапии, способной предотвратить развитие характерных для этого заболевания угрожающих жизни поражений.
Поскольку пациенты не всегда могут обнаружить у себя признаки прогрессирования заболевания, целесообразно проводить их активное выявление с помощью периодических обследований. Обследования пациента в рамках диспансерного наблюдения должны проводиться с его добровольного информированного согласия.
Рекомендуется активное приглашение ВИЧ-инфицированных лиц на периодические обследования, но при этом не должно нарушаться их право на отказ от обследования и лечения, а равно и право наблюдаться в медицинском учреждении по собственному выбору. Лицам, которым установлен диагноз ВИЧ-инфекции, проводится консультирование, разъясняющее цели, порядок, и необходимость диспансерного наблюдения. Уточняется готовность и возможность пациентов проходить регулярные обследования, а также меры, необходимые для решения выявленных проблем. Предлагается встать на диспансерное наблюдение.
Цель диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированными пациентами, как и вообще медицинской помощи – увеличение продолжительности и улучшение качества жизни пациентов, сохранение их трудоспособности и снижение контагиозности. Основными задачами выступают психосоциальная поддержка пациентов, осуществляемая в том числе в процессе консультирования, и своевременное назначение АРТ. Диспансерное наблюдение за больным ВИЧ-инфекцией осуществляется специально подготовленным врачом (прошедшим курс обучения по проблеме ВИЧ-инфекции), как правило, инфекционистом центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями.
В зависимости от региональной модели организации оказания амбулаторной медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией диспансерное наблюдение может осущствлять подготовленный по проблеме ВИЧ-инфекции врачинфекционист кабинета инфекционных заболеваний (КИЗа) в медицинской организации по месту жительства (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31 января 2012 г. № 69н «Порядок оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях»). Диспансерное наблюдение за детьми осуществляет педиатр центра СПИДа или педиатр первичного звена под методическим руководством врача центра СПИДа.
Рекомендуется, чтобы в центре СПИДа пациент был прикреплен к конкретной бригаде, включающей врача, медицинскую сестру и социального работника. Для уменьшения нагрузки на врача рекомендуется организовывать сестринские приемы, проводимые специально подготовленной медицинской сестрой (прошедшей обучение по проблеме ВИЧ-инфекции). Во время этого приема проводят консультирование пациента; определяют полноту обследования и лечения, наличие готовности следовать рекомендациям, факторы риска нарушения приверженности к терапии; измеряют массу тела и рост (у детей), уровень артериального давления, пульс.
Поскольку залогом успеха лечения больных ВИЧ-инфекцией является АРТ, при каждом визите пациента к лечащему врачу с ним должна проводиться беседа о необходимости ее проведения и приверженности к ней. При консультациях лечащего врача, помимо сбора анамнеза и физикального осмотра, предусмотренных медицинскими услугами «прием врача инфекциониста первичный», «прием врача инфекциониста повторный», на некоторые вопросы следует обратить особое внимание.
При сборе анамнеза желательно получить информацию о:
- времени и пути заражения ВИЧ (вероятном или известном). Сведения о тестировании на ВИЧ (дата первого положительного теста на ВИЧ, причина проведения тестирования, дата последнего отрицательного результата обследования на ВИЧ);
- заболеваниях, имеющих одинаковый с ВИЧ-инфекцией механизм передачи (гепатиты В и С, ИППП) или способствующих заражению ВИЧ;
- сексуальном и репродуктивном здоровье (методы контрацепции в настоящее время, данные о беременностях, эректильной дисфункции);
- курении, употреблении алкоголя и других психоактивных веществ.
При сборе анамнеза заболевания следует обратить внимание на:
- наличие в анамнезе заболеваний, которые могут быть следствием ВИЧинфекции (вирусные, грибковые, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек, повторные пневмонии, туберкулез, увеличение лимфатических узлов, заболевания, сопровождавшиеся лихорадкой и сыпью, изменения массы тела, телосложения).
Особое внимание следует обращать на возможные проявления туберкулеза. У каждого больного ВИЧ-инфекцией в обязательном порядке выясняют наличие контактов с больными туберкулезом и проводят активный опрос о наличии таких клинических симптомов, как лихорадка, кашель, снижение массы тела, ночная потливость. При наличии хотя бы одного из этих симптомов пациенту проводится консультация фтизиатра.
Также со слов больного или из представленных документов (если таковые отсутствуют, их требуется запросить) необходимо:
- подробно выяснить историю лечения ВИЧ-инфекции (если оно проводилось);
- время и место предшествующего лечения ВИЧ-инфекции и сопутствующих заболеваний и состояний;
- схемы АРТ с датами любых изменений в схемах (если были) и причинами этих изменений;
- побочные эффекты (если имелись);
- приверженность, перерывы в лечении и их причины.
Выясняют также лабораторные данные (количество CD4+ -лимфоцитов, ВН, данные биохимического и клинического исследований крови), результаты исследований лекарственной устойчивости (если они проводились). При выяснении жалоб больного следует обратить внимание на изменение самочувствия, работоспособности. При физикальном обследовании следует обратить внимание на клинические проявления, характерные для ВИЧ-инфекции (лимфаденопатия); признаки, свидетельствующие о перенесенных или имеющихся вторичных заболеваниях. При оценке общего состояния следует обратить внимание на изменение массы тела, телосложение (признаки липодистрофии), увеличение лимфоузлов.