Прогрессирующая миодистрофия Дюшенна Мышечная дистрофия Дюшенна относится к классу мышечных заболеваний под общим названием «дистрофинопатии». Дистрофинопатии развиваются на фоне нехватки мышечного белка дистрофина и могут иметь как тяжелые фенотипические признаки (видимые симптомы), как при мышечной дистрофии Дюшенна, так и менее выраженные, но всѐ же изменчивые фенотипические проявления, как при мышечной дистрофии Беккера. Частота МДД составляет примерно 1 случай на 3 500 – 5000 живорожденных мальчиков. Заболевание встречается практически во всех этнических группах. МДД редкое наследственное заболевание. В результате мутации в гене DMD, развивается дефицит и/или нарушение функции белка дистрофин. Обычно мутация является наследственной; в трети случаев - спонтанная мутация (de novo).
Ген дистрофина - один из самых больших генов человека и содержит 79 экзонов. В ~65% случаев встречаются крупные делеции; ~10% мутаций представлено дупликациями, а остальные случаи - точковыми и малыми мутациями, из которых 10-15% представлены нонсенсмутациями. 58 Белок дистрофина участвует в работе скелетных мышц, дыхательной и сердечнососудистой систем - связывает внутренний цитоскелет с сарко- и дистрогликанами в мембране и внеклеточном матриксе, обеспечивает механическую и структурную стабильность мембраны мышечных волокон при сокращении. Дистрофин также является амортизатором, обеспечивающим возвращение мышцы в исходное состояние после напряжения.
При прогрессировании болезни погибающие мышечные волокна замещаются фиброзной и жировая тканью. Заболевание проявляется в возрасте 1-5 лет, быстро прогрессирует и обычно приводит к летальному исходу до 25 летнего возраста. Для большинства больных характерна задержка темпов раннего моторного развития. При начале самостоятельной ходьбы, в возрасте старше 14 месяцев, отмечаются частые падения, спотыкания, моторная неловкость, быстрая утомляемость. Постепенно походка становится переваливающейся, возникают затруднения при подъеме по лестнице и из положения на корточках, когда больные вынуждены использовать вспомогательные приемы Говерса («взбирание по самому себе»).
На ранних стадиях заболевания обнаруживаются псевдогипертрофии мышц, возникающие за счет разрастания соединительной и жировой ткани на месте гибнущих мышечных волокон. Наиболее часто они локализуются в икроножных, дельтовидных, четырехглавых и трехглавых мышцах и создают ложное впечатление атлетического телосложения больного. По мере прогрессирования заболевания псевдогипертрофии мышц трансформируются в их гипотрофии. Распространение патологического процесса имеет восходящий характер. Первыми поражаются мышцы тазового пояса и проксимальных отделов нижних конечностей, затем мышцы плечевого пояса, спины и проксимальных отделов верхних конечностей.
Уже на ранних стадиях болезни снижаются или угасают коленные рефлексы. Ахиллов рефлекс, а также сухожильные рефлексы с рук, могут длительное время оставаться сохранными. По мере развития патологического процесса в мышцах возникают вторичные деформации позвоночника (усиление лордоза и кифоза, сколиоз), грудной клетки (по типу седловидной и килевидной) и стоп, а также ретракции сухожилий с развитием контрактур в суставах. Характерным признаком является кардиомиопатия, которая проявляется симптомами гипертрофии левого желудочка и аритмией. У 25-30% больных диагностируется олигофрения в степени дебильности. Пациенты сохраняют способность к самостоятельной ходьбе до 10-12-ти летнего возраста, после чего пользуются инвалидной коляской. Гибель больных наступает от сердечной недостаточности или от интеркуррентных инфекций. Выделяют ранние и поздние симптомы МДД
&hide_Cookie=yes)
Наследование
Х-сцепленный рецессивный, т.е. им страдают почти исключительно мальчики, женщины же с поврежденным геном в одной из Х-хромосом являются носительницами МДД. Но в редких случаях миодистрофией Дюшенна могут болеть и девочки. Причинами этого могут быть преимущественная инактивация Х-хромосомы с нормальным аллелем у гетерозиготных носительниц мутантного гена дистрофина, Х-аутосомная транслокация, затрагивающая этот ген, гемизиготность по мутантному аллелю и наличие фенокопий (заболеваний, связанных с нарушением других белков, входящих в дистрофингликопротеиновый комплекс).
Приблизительно в 2/3 случаев сын получает хромосому с повреждением от матери-носительницы, в остальных случаях заболевание возникает в результате мутации de novo в половых клетках матери или отца, либо в предшественниках этих клеток. Приблизительно 30% всех случаев заболевания связаны с возникновением свежих мутаций в гене дистрофина, а остальные 70% обусловлены носительством матерью пробанда патологической мутации в одной из Х хромосом. Считается, что 6-7% всех спорадических случаев заболевания являются следствием гонадного мозаицизма - существования в яичниках женщины нескольких генераций ооцитов с нормальными и мутантными аллелями гена дистрофина.
Как устанавливают диагноз
Врачи на основании клинических симптомов могут заподозрить болезнь. Затем проводятся лабораторные тесты и инструментальное исследование. При подозрении на дистрофию Дюшенна чаще всего первым исследованием является анализ крови с целью выяснения уровеня КК. У больных МДД уровень КК в 10–100 раз превышает норму. При повышенном уровне КК рекомендуется провести тесты, направленные на поиск изменений в ДНК (генетических мутаций), характерных для МДД. На данном этапе требуется помощь генетиков. С ними также можно будет обсудить результаты тестирования, как они могут повлиять на вашего ребенка и, возможно, на других членов семьи. Лечение Лечение МДД базируется на мультидисциплинарном подходе с участием специалистов разных специальностей, с обязательным участием членов семьи и врачакоординатора.
Терапия глюкокортикоидами (ГК) замедляет развитие слабости мышц, снижает риск ортопедических осложнений, стабилизирует функцию дыхательной и сердечнососудистых систем. Длительное применение ГКС приводит к: •увеличению времени сохранности функций верхних конечностей и способности самостоятельно передвигаться •более длительному сохранению дыхательной функции •снижению числа хирургических вмешательств для коррекции сколиоза Прекращать терапию ГКС нельзя резко, следует постепенно снижать дозу 60 Эффект терапии во многом зависит от того когда было начато лечение. Если процесс в мышечной ткани дошел до определенной стадии восстановить утраченную функцию мышце невозможно.
Медико-генетическая консультация
Семьям очень важно посетить врача генетика. У врача генетика можно узнать риск рождения больного МДД ребенка в данной семье, пройти обследование родственникам если это необходимо. Обсудить пренатальную и преимплантационную диагностику. Пренатальная диагностика проводится на 9-11 неделях беременности. В материале который называется ворсины хориона (то из чего в последующем формируется плацента) определяют активность фермента и проводят тестирование для выявления мутаций в гене DMD. На основании проведенного анализа делают вывод болен плод или здоров. Современные технологии позволяют проводить и преимплантационную диагностику. Оплодотворение проводится в пробирке, затем отбирают только те оплодотворенные эмбрионы на стадии нескольких бластомеров, в которых нет семейной мутации и их импланитируют в организм матери. При данной процедуре есть свои риски, которые может разъяснить врач генетик. МДД входит в перечень орфанных заболеваний.