Первичная профилактика острого дивертикулита и других осложнений:
Циклическая терапия невсасывающимся антибиотиком рифаксимином 800 мг в сутки в течение 7-10 дней в месяц, длительность терапии определяется в индивидуальном порядке в зависимости от клинической ситуации.
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).
Циклическая терапия месалазином в дозе ≥ 1,5 г в сутки в течение 7-10 дней в месяц, длительность терапии определяется в индивидуальном порядке в зависимости от клинической ситуации.
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).
Вторичная профилактика острого дивертикулита и других осложнений.
В настоящее время не одобрено ни одно фармакологическое средство для профилактики рецидивов острого дивертикулита.
Комментарий: После разрешения эпизода острого дивертикулита диета с высоким содержанием клетчатки не была эффективной в предотвращении рецидивов или лечении повторяющихся желудочнокишечных симптомов по сравнению со стандартной диетой или диетой с низким содержанием клетчатки. Таким образом, в клинической практике диетические ограничения могут быть не такими строгими. Отсутствие доказательств эффективности пробиотиков не позволяет рекомендовать их применение для вторичной профилактики дивертикулита [121].
Однако, особенность этиологии, патогенеза и течения дивертикулярной болезни позволяет рекомендовать диетотерапию, направленную на решение определенных задач [122-126]. - дополнительное насыщение рациона питания пищевыми волокнами (до 40-50 г/сут); - обеспечение оптимальной пищевой и энергетической ценности рациона; - купирование нутритивной недостаточности, характерной для лиц пожилого возраста; - устранение витаминного и микроэлементарного дисбаланса; - улучшение детоксикационной функции печение и антиоксидантной защиты; - восстановление и поддержание микробиома; - учитывая, что чаще дивертикулѐз и дивертикулярная болезнь развиваются в группах пациентов с индексом массы тела ≥ 30 кг/м², низкой физической активностью – требуется профилактика ожирения и снижение массы тела; - укрепление и восстановление стенок тонкого и толстого кишечника; - укрепление сосудистых стенок тонкого кишечника; - уменьшение газообразования. Для реализации поставленных задач соблюдать определенные диетологические рекомендации (представлены в приложении Б5) [124, 127, 128]. При отсутствии противопоказаний, введение в пищу большого (20-35 г/сут) количества отрубей позволяет увеличить объѐм каловых масс, уменьшить время их транзита и соответственно снизить внутриполостное давление.
При этом следует учитывать, что лактулоза не оказывает положительного воздействия на внутриполостное давление [124]. Добавление растительной клетчатки (отрубей, зерновых) выше адекватного уровня потребления должно осуществляться постепенно в течении 2-4 недель от 5-10 до 20 г в сутки [124] вплоть до 20-35 г в сутки [122, 129, 130], но не более рекомендованной нормы Роспотребнадзором [131]. 32 Щадящую диету следует соблюдать кратковременно только в период обострения, а в период ремиссии следует переходить на обычный рацион с соблюдением правил здорового питания и уделяя особое внимание регулярности стула [127, 132]. Большинство видов растительной клетчатки содержат пектин, целлюлозу, гемицеллюлозу, лигнин, не перевариваемые полисахариды, альгинаты. Их общим свойством является способность связывать воду в просвете кишки.
Это увеличивает объем (массу) стула, снижает давление в просвете кишки и ускоряет транзит по кишечнику. Объем каловых масс варьируется в зависимости от источника пищевых волокон, индивидуальной реакции и сопутствующего роста бактериальной флоры [133]. Эффективными диетическими средствами в терапии дивертикулярной болезни толстой кишки являются отруби. При сравнении отрубей из различных продуктов доказано, что пшеничные отруби грубого помола обладают максимальной способностью увеличивать объем стула и снижать внутриполосное давление [124, 133]. Однако, увеличение их потребления может приводить к усилению абдоминальных болей [127]. В связи с этим следует уделять внимание разным видам пищевых растительных волокнон, в том числе за счет употребления фруктов, овощей и зерновых (овсяных, льняных, гречневых, ячменных) [123, 124, 127, 133]. Использование пищевых волокон из семян подорожника, овса, льна за счет высокого содержания в них слизей обеспечивает их более мягкое действие и лучшую переносимость [129, 133, 134]. Пищевые волокна можно добавлять в супы, каши, напитки. При неосложненной форме дивертикулярной болезни рекомендуется их постоянный прием (с возможными перерывами в летне-осенний период, когда в рацион питания включается много свежих овощей, фруктов, зелени).
Кроме этого полезны чернослив, курага, инжир [127, 132] Пациентам рекомендуется включать в рацион пшеничный хлеб из муки грубого помола, хлеба с отрубями, рассыпчатые каши из гречневой и льняной крупы и пшеницы с растительные масла, овощные супы на мясном бульоне, свекольных и морковных запеканок, при хорошей переносимости отварных и сырых овощей и фруктов. Рекомендуются кисломолочные продукты (кефир, простокваша, сметана, ряженка). При абдоминальных болях, особенно в сочетании с метеоризмом, из рациона необходимо исключить пряности, грибные навары и грибы, цельное молоко, капусту, бобовые, кислые сорта ягод и фруктов, черный хлеб [124, 133]. Учитывая, что в развитии дивертикулита основное значение имеет стаз кишечного содержимого, необходимо следить за регулярностью стула у этих пациентов. Следует уделять особое внимание продуктам, стимулирующим двигательную активность кишечника [127]: овощные и фруктовые соки, вареные сухофрукты и ягоды, тертые свекла и морковь, рассыпчатые каши.
Для устранения запоров в первую очередь необходимо рекомендовать увеличение в рационе растительных волокон, достаточный прием жидкости (до 1500-2500 мл), увеличение физической активности. Из рациона исключаются вяжущие и задерживающие перистальтику кишечника пищевые продукты: нежные сорта белого хлеба, мучнистые супы, манная и рисовая каши, макароны, какао, шоколад, крепкий чай, черный чай, красное вино. Применение слабительных средств, действие которых основано на усилении моторики, противопоказано. Слабительные раздражающего действия у больных с девиртикулезом толстой кишки могут вызывать повышение внутрикишечного давления и провоцировать возникновение болей [124, 133]. При повышенном газообразовании исключить из рациона газированные напитки, взбитые сливки, кефир. Целесообразно ограничить продукты, стимулирующие газообразование: блюда с 32 большим содержанием жира, цельное молоко, бобовые, брокколи, белокочанная, спаржевая и 33 цветная капуста, орехи, сладкие яблоки, дыни, бананы, пшеничные ростки, макаронные изделия, артишоки, дрожжи, мед, сахар, лук-порей, горчица, газированные напитки [124, 127, 132]. Специализированные продукты диетического лечебного и диетического профилактического питания при дивертикулярной болезни представлены в приложении В6.