Основные цели лечения ПХНН: 1. Подобрать режим и дозы препаратов глюкокортикоидов так, чтобы они максимально соответствовали физиологическому и циркадному ритму кортизола 2. Избежать развития адреналового криза 3. Избежать хронической передозировки и ее отдаленных нежелательных эффектов (остеопороз, повышение кардиоваскулярных рисков, метаболический синдром) 4. Улучшить качество жизни пациента, обеспечив его психосоциальную адаптацию 3.1
Лекарственная терапия ПХНН
Рекомендуется использование гидрокортизона** в качестве препарата выбора для лечения первичной надпочечниковой недостаточности в детском возрасте (восполнение дефицита глюкокортикоидов) в средней дозе 8 мг на площадь поверхности тела (8 мг/м2 ) в 3-4 приема[43–58].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: Препаратом выбора в детском возрасте является гидрокортизон**. Назначения преднизолона** и дексаметазона** нежелательно в детском возраста, особенно у детей с открытыми зонами роста в связи с большим риском развития передозировки данными препаратами и их негативным влиянием на рост пациента. В некоторых случаях при невозможности компенсации состояния пациента гидрокортизоном**, низкой приверженности к лечению, а также при отсутствии препарата возможно назначение преднизолона**. Также возможно назначение препаратов кортизона ацетата, но необходимо помнить, что в организме необходима его активация при помощи печеночного фермента 11-бета- 23 гидроксистероиддегидрогиназы 1 типа, активность которой вариабельна в детском возрасте, и фармакокинетика данного препарата может быть непредсказуемой. Средние дозы используемых препаратов: • Гидрокортизон** 8 - 10 мг/м2 /сут, 3х-4х-кратный прием; • Кортизон – ацетат 10-12 мг/м2 /сут 3х кратный прием; • Преднизолон** 2-3 мг/м2 /сут 2х-кратный прием
Рекомендуется избегать назначения синтетических глюкокортикоидов продленного действия для лечения ПХНН в детском возрасте (преднизолон**, дексаметазон**) [43–58]
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: Назначения преднизолона и дексаметазона нежелательно в детском возраста, особенно у детей с открытыми зонами роста в связи с большим риском развития передозировки данными препаратами и их негативным влиянием на рост пациента. Назначение данных препаратов возможно только при отсутствии альтернативы или
Мониторинг за терапией глюкокортикоидами и ее коррекцию рекомендуется проводить на основании оценки самочувствия, скорости роста, веса, артериального давления пациента[43–58].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: При коррекции доз глюкокортикоидов при ПХНН необходимо оирентироваться в первую очередь на самочувствие пациента, на темпы набора веса и скорость роста. Дефицит глюкокортикоидов будет проявляться отсутствием прибавки в весе, слабостью, вялостью, гипогликемическими состояними. Избыток глюкокортикоидов будет проявляться быстрым набором веса по кушингоидному типу, снижением темпов роста, повышение АД.,
Пациентам с ПХНН при наличии доказанного дефицита минералокортикоидов рекомендуется назначение флудрокортизона[59–64].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: При большинстве форм ПХНН имеет место дефицит минералокортикоидов. Единственным доступным минералокортикоидным препаратом является флудрокортизон. Суточная доза препарата в среднем колеблется от 0,05 до 0,15 мг в сут. У детей грудного возраста доза может достигать 0,3 мг в сутки. Препарат принимается от 1 до 3х раз в сутки в зависимости от дозы.
Мониторинг за терапией минералокортикоидами и ее коррекцию рекомендуется проводить на основании клинической оценки, по уровню электролитов крови и ренина плазмы (активности ренина плазмы) [59–64].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Для подбора дозы флудрокортизона важна клиническая оценка состояния пациента (тяга к соли, постуральная гипотензия, неудовлетворительный набор веса при дефиците флудрокортизона и гипертензия, отеки при избытке флудрокортизона). Также необходимо ориентироваться на уровень электролитов крови и ренина плазмы.
Новорожденным и детям первого года жизни с доказанным дефицитом минералокортикоидов дополнительно к терапии флудрокортизоном рекомендуется добавление в пищу хлорида натрия[64].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: У новорожденных и у детей первого года жизни максимальная потребность в минералокортикодах и для полной компенсации детям грудного возраста рекомендуется добавлять к пище 1-2 грама хлорида натрия для обеспечения достаточного поступления натрия в организм.
Рекомендуется проводить обучение пациентов и членов его семьи вопросам обследования, терапии и особенностей образа жизни при ПХНН, а также обучать их мероприятиям, которые необходимо проводить самостоятельно в острых ситуациях и при развитии адреналового криза[65–69].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: Одной из значимых причин смерти пациентов с ПХНН является адреналовый криз. В связи с этим очень важно обучение пациентов и их 25 родственников вопросам, связанным с лечением ПХНН и профилактикой развития адреналового криза.