2.1. Клиническая диагностика
Клиническая диагностика, прежде всего, нацелена на выявление очага инфекции и оценку изменений в состоянии систем жизнеобеспечения. Поиск очага инфекции следует осуществлять посредством сбора анамнеза, оценки жалоб, изменения клинической картины течения основного и сопутствующих заболеваний, появления признаков осложненного течения послеоперационного периода. Рекомендация. Для оценки тяжести органной дисфункции рекомендуется шкала SOFA.
Уровень достоверности доказательств – 2, уровень убедительности рекомендации – B.
Комментарий. Ключевой критериальный признак, предусмотренный концепцией «Сепсис-3», - оценка выраженности органной дисфункции, оцениваемая по шкале SOFA [38]. Данная шкала имеет высокую информационную значимость при небольшом числе параметров (прил. В.1). Она позволяет определять в количественном выражении тяжесть органносистемных нарушений и доступна для использования в большинстве отечественных медицинских организаций. Поэтому в международных рекомендациях данная рекомендация получила статус «лучшая клиническая практика». 20 Быстрое ухудшение состояния пациента с увеличением значения по шкале SOFA на 2 балла и более свидетельствует о прогрессировании органной дисфункции. В случае известных хронических заболеваний исходный уровень множественной органной дисфункции по SOFA может быть взят за нулевое значение [38].
Рекомендация. Для оценки тяжести органной дисфункции вне ОРИТ (ОАР) и вне стационара для первичного скрининга вероятности развития сепсиса допустимо использовать шкалу quick SOFA (qSOFA - упрощенная шкала SOFA).
Уровень достоверности доказательств – 2, уровень убедительности рекомендации – B.
Комментарий. В шкале qSOFA использованы 3 переменные (прил. В.2). Изначально (3-я Международная консенсусной конференция по определению сепсиса [38]) было принято считать, что если одновременно фиксируются любые две из них, то риск неблагоприятного исхода у пациентов с известной или подозреваемой инфекцией чрезвычайно высок. Однако результаты последующих исследований показали, что для раннего выявления органной дисфункции, вызванной инфекцией, qSOFA является хотя и более специфичным, но менее чувствительным методом, чем оценка по SIRS или шкале NEWS [39, 40, 41, 42]. В рекомендациях SSC-2021 [111] отмечено, что все эти шкалы не являются идеальными инструментами для скрининга сепсиса. Однако положительный результат по шкале qSOFA должен насторожить клинициста о возможности сепсиса, что позволяет рекомендовать использовать ее в тех условиях, когда более детальное обследование пациента по тем или иным причинам невозможно. Наличие двух и более баллов по шкале qSOFA указывает на высокий риск развития органной дисфункции, что при наличии очага инфекции диктует необходимость принятия соответствующих организационных и лечебных действий, направленных на подтверждение или исключение развития сепсиса.
Рекомендация. Снижение среднего артериального давления ниже 65 мм рт ст. (при условии отсутствия признаков гиповолемии) с повышением уровня лактата в артериальной крови более 2 ммоль/л при наличии у пациента инфекционного очага следует считать проявлением спетического шока.
Уровень достоверности доказательств – 2, уровень убедительности рекомендации – B.
Комментарий. Септический шок относится к дистрибутивному варианту шока, в основе которого лежит неравномерное распределение ОЦК и выраженные нарушения на уровне капиллярона, сопровождающиеся снижением общего периферического сосудистого сопротивления. Аналогичные изменения присущи и другим клиническим состояниям, демонстрирующим аналогичный гемодинамический профиль – анафилаксии, травме спинного мозга с его полным перерывом, отравлению барбитуратами. Типичные гемодинамические профили при различных вариантах шока представлены в приложении А.3.1.