| АМП | Изменение дозировки при клиренсе креатинина | Необходимость изменении дозировки недостаточности функции печени | в при | IHD/ИГД (интермиттирующий гемодиализ) | CRRT /НЗПТ (непрерывная ЗПТ) |
| > 50 мл/мин | 10-50 мл/мин | <10 мл/мин | | | |
| Пенициллины | | |
| Ампициллин/сульбактам | 100% дозы каждые 6-8 ч | 100% дозы каждые 12 ч | 100% каждые 48 ч | дозы 24- | – | 1.5 – 3 г каждые 12–24 ч ежедневно, в дни ИГД после сеанса | 3 г каждые 6–8 ч |
| Пиперациллин/тазобактам | 100% каждые 6 часов | дозы | 60-70% каждые 6 часов | дозы | 60-70% каждые 8 часов | дозы | – | 2,25 г каждые 12 Тяжелые инфекции: 2,25 г каждые 8 часов | ч. | Длительная инфузия: 4,5 г каждые 8 ч длительность введения 4 часа |
| Цефалоспорины | | |
| Цефепим/сульбактам | 100% дозы каждые 12 ч | 100% каждые 24 ч | дозы 16- | 100% каждые 48 ч | дозы 24- | – | 0.5–1 г каждые 24 ч ежедневно, но в дни ИГД после сеанса альтернативная схема: 2 г - вводить только после ИГД | 2 г нагрузочная, затем 1г каждые 8 ч (длительность введения 4 часа) |
| Цефоперазон/сульбактам | 100% дозы каждые 12 ч | 50% дозы каждые 12 ч | 25% дозы каждые 12 ч | + | | |
| Цефотаксим/ сульбактам | 100% дозы каждые 6 ч | 100% дозы каждые 8-12 ч | 100% дозы каждые 24 ч | – | начальная доза 2 г (макс. доза 3 г); поддерживающая доза 1 г каждые 12 ч (макс. доза 1,5 г каждые 12 ч), в день ИГД - после процедуры | 2 г каждые 12 ч (каждые 6 ч для пациентов с тяжелой инфекцией) |
| Цефтазидим/авибактам | 100% дозы каждые 8-12 ч | 50-75% каждые 24 ч | дозы 12- | 25-50% каждые 48 ч | дозы 24- | – | 1 г каждые 24–48 ч ежедневно, но в дни ИГД после сеанса | 1.25 г каждые 8 ч 2.5 г каждые 8 ч |
| Цефтолазан\тазобактам | | | | - | 750 мг нагрузочная доза, затем поддерживающая доза 150 мг каждые 8 ч | 1.5 – 3 г в/в каждые 8 ч | | | |
| Карбапенемы | | | | | |
| Имипенем | 100% дозы каждые 6 ч | 50% дозы каждые 8-12 ч | 25-50% дозы каждые 12 ч | – | 250-500 мг каждые 12 ч | 1 г нагрузочная доза, затем поддерживающая 500 мг каждые 6 ч | | | |
| Меропенем | 100% дозы каждые 6 часов | 50% дозы каждые 12 ч | 50% дозы каждые 24 ч | – | 1 г каждые 24 ч ежедневно, в день ИГД вводить после сеанса | 2 г каждые 12 ч | | | |
| Дорипенем | 100% дозы каждые 8 ч | 50% дозы каждые 8 ч | 50% каждые 12 ч | - | Нагрузочная доза: 0,5 г каждые 12 ч Поддерживающая: 0,5 г каждые 24 ч | Нагрузочная 1,5-2 г, затем поддерживающая 1 г каждые 8 ч | | | |
| Монобактамы | | | | | |
| Азтреонам | 100% каждые 8-12 ч | Нагрузочная доза 100%, затем 50% нагрузочной дозы каждые 6-12 ч | Нагрузочная доза 50%, затем 25% нагрузочной дозы каждые 6-12 ч | + | 1 г каждые 24 ч, тяжелые инфекции /менингит: 1 г каждые 12 ч | 2 г нагрузочная доза, затем поддерживающая 1 г каждые 8 ч или 2 г каждые 12 ч | | | |
| Аминогликозиды | | | | | |
| Амикацин | Нагрузочная доза, затем 50- 90% нагрузочной дозы каждые 12-24 ч | Нагрузочная доза, затем 10- 50% нагрузочной дозы каждые 24-72 ч | Нагрузочная доза, затем 10% нагрузочной дозы каждые 72-96 ч | – | 5 – 7.5 мг/кг только после ИГД | 10 мг/кг нагрузочная, затем поддерживающая 7.5 мг/кг каждые 24–48 ч. Тяжелые инфекции/множественная лекартвенная устойчивость: 25 мг/кг каждые 48 ч | | | |
| Гентамицин | Нагрузочная доза, затем 80- 90% нагрузочной | Нагрузочная доза, затем 35- 80% нагрузочной дозы каждые | Нагрузочная доза, затем 10-35% нагрузочной дозы каждые | – | Грам (-): 2 мг/кг нагрузочная доза, затем поддерживающая 1.5 мг/кг после ИГД. | Грам (-): 1.5 – 2.5 мг/кг каждые 24–48 ч Грам (+): 1 мг/кг каждые 24 ч, затем по концентрации | | | |
| | дозы каждые 8-12 ч | 12 ч или 60- 90% дозы каждые 24 ч | 12 ч или 20- 60% дозы каждые 24 ч | | Грам (+) : 1 мг/кг каждые 48–72 ч; рассмотреть возможность повторной дозировки, когда уровень <1 мкг/л | | | | |
| Тобрамицин | Нагрузочная доза, затем 80- 90% нагрузочной дозы каждые 8-12 ч | Нагрузочная доза, затем 35- 80% нагрузочной дозы каждые 12 ч или 60- 90% каждые 24 ч | Нагрузочная доза, затем 10-35% нагрузочной дозы каждые 12 ч или 20- 60% каждые 24-48 ч | – | Начальная доза 120-160 мг (для тяжелых инфекций 2-3 мг/кг) Поддерживающая доза 120-160 мг только после диализа (1,5 мг/кг). Контроль уровня во время курса (непосредственно перед диализом). Поддерживающая доза обычно вводится в день диализа после процедуры. | Начальная доза 160-240 мг (2-3 мг/кг) Поддерживающая доза 120 мг (1,5-2,5 мг/кг) каждые 24-48 ч или как только концентрация <3-5 мг / л. | | | |
| Тетрациклины | | | | | |
| Тетрациклин | 100% дозы каждые 6 ч | 100% дозы каждые 12- 24 ч | 250 мг 4 раза в день | Не применяется | 250 мг 4 раза в день | 250 мг 4 раза в день | | | |
| Хинолоны/Фторхинолоны | | | | | |
| Левофлоксацин | 100% дозы каждые 12- 24 ч | Нагрузочная доза, затем 50% дозы каждые 24 ч | Нагрузочная доза, затем 25% дозы каждые 24 ч | – | Начальная доза 500-750 мг. Поддерживающая доза 250 мг каждые 24 ч (давать в день после диализа) | Начальная доза 500-750 мг. Поддерживающая доза 500-750 мг каждые 24 ч | | | |
| Моксифлоксацин | 100% дозы каждые 24 ч | 100% каждые 24 ч | 100% каждые 24 ч | + | 400 мг каждые 24 ч | 400 мг каждые 24 ч | | | |
| Гликопептиды | | | | | |
| Ванкомицин | > 80 мл/мин – 100% дозы каждые 6-12 ч, | 100% дозы 1 раз в каждые 3-7 дней | 100% дозы 1 раз в каждые 7-14 дней | – | 15-20 мг/кг x 1 р/сут., затем повторная доза в | 20 мг/кг x 1 р/сут., затем | | | |
| | 50-80 мл/мин – 100% дозы 1 раз в каждые 24-72 ч | | | | соответствии с алгоритмом | 15 мг/кг каждые 24 ч или в виде 24-часовой непрерывной инфузии | | | |
| Линкозамиды | | | | | |
| Клиндамицин | 100% дозы каждые 6 ч | 100% дозы каждые 6 ч | 100% дозы каждые 6 ч | + | 600–900 мг каждые 8 ч При в/в введении – вводить медленно | 600–900 мг каждые 8 ч При в/в введении – вводить медленно | | | |
| Оксазолидиноны | | | | | |
| Линезолид | 100% дозы каждые 12 ч | 100% дозы каждые 12 ч | 100% дозы каждые 12 ч | + | 600 мг каждые 12 ч Около 30% дозы выводится при 3-часовом гемодиализе | 600 мг каждые 12 ч | | | |
| Нитроимидазолы | | | | | |
| Метронидазол | 100% дозы каждые 6-8 ч | 100% дозы каждые 8 ч | 50% дозы каждые 8-12 ч | + | 500 мг каждые 8 ч | 500 мг каждые 6–8 ч | | | |
| Полимиксины | | | | | |
| Полимиксин В | 1-1,5 мг/кг каждые 24 ч | 1-1,5 мг/кг каждые 48- 72 ч | 1 мг/кг каждые 5 дней | – | 1-1,5 мг/кг каждые 24 ч | Дозировка представлена в единицах (10 000 ед = 1 мг). Нагрузочная доза 20 000 - 25 000 ед/кг, затем 12 500 - 15 000 ед/кг каждые 12 ч (максимальная доза: 25000 ед/кг/день) | | | |
| Сульфаниламиды и ко-тримоксазол | | | | | |
| Сульфаниламиды и ко-тримоксазол | 100% дозы каждые 24 ч | 50% дозы каждые 24 ч | 30 мг/кг 2 раза в день | Не применяются | 5-8 ампул (400 мг/80 мг каждая) каждые 24 ч (в день ИГД после процедуры) | 5-10 ампул (400/80 мг каждая) каждые 12 ч | | | |
| Противогрибковые препараты | | | | | |
| Амфотерицин В | 100% дозы каждые 24 ч | 100% дозы каждые 24 ч | 100% дозы каждые 36 ч | Не применяется | 3 – 5мг/кг/день | 3 – 5мг/кг/день | | | |
| Итраконазол | 100% дозы каждые 12- 24 ч | 100% дозы каждые 12- 24 ч | 50-100% дозы каждые 12- 24 ч | + | 100% дозы каждые 12- 24 ч | 100% дозы каждые 12-24 ч | | | |
| Кетоконазол | 100% дозы каждые 12- 24 ч | 100% дозы каждые 12- 24 ч | 100% дозы каждые 12- 24 ч | Не применяется | 100% дозы каждые 24 ч | Не выводится диализом, дозировать как при нормальной функции почек | | | |
| Флуконазол | 100% дозы каждые 24 ч | 50% дозы каждые 24 ч | 50% дозы каждые 24 ч | + | Дозирование по показаниям; 200 – 800 мг только после сеанса ИГД | Если обычная доза составляет 200 мг в день, то используйте 400 мг в день. Если 400 мг в день, то 800 мг каждые 24 ч в 1-2 приема. Если 800 мг в день, то 1200 мг каждые 24 ч в 2 приема | | | |