Показания для госпитализации в стационар.
При оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи вне медицинской организации выездные бригады скорой медицинской помощи осуществляют медицинскую эвакуацию пациентов с подозрением на сепсис в медицинские организации при выявлении в ходе первичного осмотра пациента: 1) признаков наличия инфекционного очага любой локализации (пневмония, гнойная рана и пр.), 2) признаков органной дисфункции 2 и более баллов по шкале qSOFA, возникшей после появления симптомов неблагополучия. У пациентов с подозрением на сепис на догоспитальном этапе не рекомендуется проведение лабораторно-инструментальных исследований, направленных на подтверждение или исключение диагноза. Диагноз «Сепсис» клинический, любые догоспитальные диагностические мероприятия, которые могут задержать госпитализацию, неприемлемы.
Пациентов с подозрением на сепсис рекомендуется госпитализировать предпочтительно в многопрофильный стационар третьего уровня, имеющий возможности для экстренной диагностики очага инфекции и лечения различной патологии. Пациент, госпитализированный в стационар, не располагающий такими возможностями, должен по возможности максимально быстро переведен в медицинскую организацию, где есть все современные технологии, используемые при лечении сепсиса, в том числе при санации очага инфекции. Медицинская эвакуация пациентов с сепсисом в медицинскую организацию, имеющую возможность оказания необходимой специализированной медицинской помощи, осуществляется силами специализированных выездных бригад скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации или авиамедицинских выездных бригад скорой медицинской помощи, или выездных экстренных консультативных бригад скорой медицинской помощи. В каждом регионе рекомендуется разработать региональные правила экстренного перевода и региональный протокол маршрутизации пациентов с сепсисом с учетом особенностей региона. Пациент с явными признаками сепсиса должен быть помещен в палату реанимации и интенсивной терапии стационарного отделения скорой медицинской помощи (при его наличии) либо непосредственно в ОРИТ (ОАР) для проведения интенсивной терапии параллельно с выполнением диагностических мероприятий. Показания к переводу пациента в ОРИТ (ОАР) из профильного отделения.
Исход лечения сепсиса зависит от своевременной санации инфекционного очага и адекватности интенсивной терапии, проводимой в соответствующих условиях. Отсроченная госпитализация пациентов с сепсисом в ОРИТ (ОАР) ассоциирована с увеличением смертности, продолжительности как ИВЛ, так и пребывания в ОРИТ (ОАР) и в стационаре [378]. Данный вывод подтвердило обсервационное исследование L.T. Cardoso et al. (401 пациент), показавшее увеличение смертности в ОРИТ на 1,5% на каждый час задержки перевода в ОРИТ из отделения неотложной помощи [379]. Другое ретроспективное обсервационное исследование (14788 пациентов в критическом состоянии) в Нидерландах тоже выявило более высокую госпитальную смертность при бóльших затратах времени на перевод из отделения неотложной помощи в ОРИТ [380]. Исследование, выполненное в Великобритании (12380 пациентов, лечившихся в палатах общего профиля в 48 больницах) показало, что отсроченная госпитализация в ОРИТ приводила к более высокой 90-дневной смертности [381].
Таким образом, своевременная госпитализация пациентов в критическом состоянии в ОРИТ (ОАР) может привести к улучшению результатов лечения таких пациентов. Вместе с тем, существует множество причин, по которым немедленный перевод критически больных пациентов с сепсисом в ОРИТ не всегда возможен, например, из-за дефицита свободных мест в этом отделении. Поэтому при подозрении на развитие сепсиса (появление и/или усугубление признаков множественной органной дисфункции с оценкой по шкале qSOFA 2 и более баллов при наличии очага инфекции) проводится осмотр пациента врачом-анестезиологомреаниматологом; при невозможности исключить септическую причину ухудшения состояния показана госпитализация пациента в ОРИТ (ОАР) для целенаправленной интенсивной терапии при одновременном продолжении диагностического поиска возможного очага.
При явной картине сепсиса пациента целесообразно госпитализировать в ОРИТ (ОАР) не позднее 6-ти часов от момента постановки диагноза [111] для проведения интенсивной терапии и/или предоперационной подготовки перед санацией хирургического очага инфекции. При необходимости экстренной операции в рамках действий по контролю за очагом инфекции пациенту может быть сначала выполнено хирургическое вмешательство в соответствии с требованиями профильных клинических рекомендаций, после которого он должен быть госпитализирован в ОРИТ (ОАР) для продолжения интенсивной терапии. Госпитализация в ОРИТ пациентов с сепсисом, получающих паллиативную помощь, и лечение которых исключает расширенную органную поддержку, не показана.
В таких случаях рекомендуется подходить к решению о переводе пациента в ОРИТ индивидуально. 82 Показания к переводу пациента из ОРИТ (ОАР) и к выписке из стационара Признаки и симптомы сепсиса неспецифичны и часто соответствуют другим заболеваниям, проявляющимся декомпенсацией систем жизнеобеспечения [232, 382]. Примерно треть или более пациентов, у которых изначально диагностирован сепсис, оказываются неинфекционными [232; 233, 383, 384]. В таких случаях и после исключения диагноза «Сепсис» пациента рекомендуется перевести в профильное отделение стационара, если для пребывания в ОРИТ (ОАР) нет других оснований. Пациентов после перенесенного сепсиса рекомендуется выписывать из стационара при условии клинической стабилизации, завершения стратификации риска неблагоприятного исхода и реализации выбранной стратегии лечения.