Гематурия
Е.В. Шпоть, В.А. Малхасян, Г.Н. Акопян При наборе достаточного количества доказательств обоснованности какого-либо метода лечения ему присваивался уровень доказательности (А — высокая, B — средняя, С — низкая) и разрабатывались стандарты, рекомендации или альтернативные методы. При недостаточном количестве доказательств обоснованности какого-либо метода дополнительная ин- формация предоставлялась в качестве экспертного мнения или клини- ческого опыта. Дефиниция микрогематурии, информация о детальной диагностике данного заболевания, оценке состояния пациентов с ним и наблюдении за больными представлены в тексте и в алгоритме [15].
Клинические рекомендации
- Бессимптомная микрогематурия выражается в наличии ≥3 эритро- цитов в поле зрения микроскопа при изучении должным образом забранного образца мочи при отсутствии каких-либо очевидных доб- рокачественных заболеваний. Положительный анализ на кровь в моче спомощьютест-полосокнеможетявлятьсякритериемпостановкидиа- гноза бессимптомной микрогематурии. Для постановки диагноза не- обходимо микроскопическое исследование мочевого осадка, а не пос- тановка проб с тест-полосками. Положительный анализ на кровь в моче, выполненный с помощью тест-полосок, свидетельствует о необходимости проведения микроскопического исследования для подтверждения или исключения бессимптомной микрогематурии. Эк- спертное мнение.
- Обследование пациента с бессимптомной микрогематурией включает: тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование и проведение лабораторных исследований с целью исключения «доброкачественных» причин бессимптомной микрогематурии — таких, как инфекционные заболевания, менструация, силовые упражнения, хроническая болезнь почек, вирусные заболевания, травмы или недавно перенесенные урологические манипуляции. Клинический опыт.
После исключения доброкачественных причин бессимптомной микрогематурии необходимо провести урологическое обследование. Рекомендация (уровень доказательности С).
- Припервичномпоступлениибольногонеобходимооценитьпочечную функцию (может включать расчет скорости клубочковой фильтра- ции, уровня креатинина и мочевины), так как хроническая болезнь почек ассоциирована с соответствующими рисками при оценке и ле- чении больных бессимптомной микрогематурией. Клинический опыт.
Наличие микрогематурии, протеинурии, цилиндрурии и/или почечной недостаточности или других клинических признаков, указывающих на наличие поражений почечной паренхимы, свидетельствует о не- обходимости консультации нефролога, но не исключает необходи- мости урологического обследования. Рекомендация (уровень доказа- тельности С).
При возникновении микрогематурии на фоне приема антикоагулянтов требуется консультация уролога и нефролога независимо от типа и до- зировки антикоагулянтов. Рекомендация (уровень доказательности С).
- Для исключения урологических причин бессимптомной микрогема- турии всем пациентам в возрасте 35 лет и старше необходимо провес- ти цистоскопию. Рекомендация (уровень доказательности С).
- У лиц моложе 35 лет решение о необходимости или отсутствии не- обходимости проведения цистоскопии принимает лечащий врач. Альтернативный метод (уровень доказательности С).
- Цистоскопия показана всем пациентам независимо от возраста при наличии факторов риска развития злокачественных опухолей мо- чевыводящих путей (например, ирритативные симптомы, курение на данный момент или в анамнезе, подверженность воздействию хи- мических факторов). Клинический опыт.
Первичное обследование пациентов с бессимптомной микрогема- турией включает УЗИ и МСКТ органов мочевой системы. МСКТ (с внутривенным контрастированием или без него) с достаточной ви- зуализацией паренхиматозной фазы для исключения опухоли почки иэкскреторнойфазысцельюоценкиверхнихотделовмочевыводящих путей служит методом выбора, так как она характеризуется самой высокой чувствительностью и специфичностью при визуализации верхних отделов мочевыводящих путей. Рекомендация (уровень до- казательности С).
При наличии относительных или абсолютных противопоказаний к проведению МСКТ (таких, как почечная недостаточность, аллер- гическая реакция на контраст, беременность) в качестве альтернатив- ного метода визуализации можно использовать магнитно-резонансную (МР) урографию (с внутривенным контрастированием или без него). Альтернативный метод (уровень доказательности С).
При наличии персистирующей микрогематурии и невозможности постановки диагноза с помощью стандартных методов или наличии факторов риска развития карциномы in situ (например, при иррита- тивных симптомах, курении на данный момент или в анамнезе, воз- действии химическихвеществ)целесообразнопровестицитологичес- коеисследование. Альтернативныйметод(степеньрекомендацийС).
- Флюоресцентная цистоскопия в синем свете не рекомендуется для обследования пациентов с бессимптомной микрогематурией.
Клинические рекомендации (уровень доказательностиС).
- Если у пациента с персистирующей бессимптомной микрогематури- ей в анамнезе при двух последних ежегодных анализах мочи гематурия не отмечается (один анализ в год в течение двух лет с момента перво- го анализа), то дополнительные анализы с целью исключения бессимп- томноймикрогематуриинетребуются. Экспертноемнение.
Есливходеурологическогообследованияупациентасперсистирующей бессимптомной микрогематурией не было выявлено соответствующей урологической патологии, в дальнейшем рекомендуется ежегодно вы- полнять анализ мочи. Рекомендация (уровень доказательности С) [15]. Гематурия — выделение эритроцитов с мочой, обнаруживаемое при:
- микроскопии осадка мочи во время исследования 2 из 3 анализов (>3 эритроцитов в поле зрения микроскопа);
- исследовании мочи по Нечипоренко — >1000 эритроцитов в 1 мл средней порции мочи [11].
МКБ-10 • N02 Рецидивирующая и устойчивая гематурия • R31 Не- специфическая гематурия.