Симптомы нижних мочевыводящих путей и доброкачественная гиперплазия предстательной железы
Д.Ю. Пушкарь, П.И. Раснер, Р.Р. Харчилава Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) — полиэтиологическое заболевание, возникающее вследствие разрас- тания периуретральной железистой зоны предстательной железы, приводящего к обструкции нижних мочевыводящих путей.
Морфологический диагноз ДГПЖ подразумевает наличие стромаль- ной и эпителиальной гиперплазии. Клинически ДГПЖ проявляется различными расстройствами мочеиспускания, связанными с наруше- нием пассажа мочи по нижним мочевыводящим путям и ухудшением накопительной функции мочевого пузыря:
- с необходимостью просыпаться ночью, чтобы опорожнить мочевой пузырь;
- уменьшением напряжения струи мочи;
- ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря после мо- чеиспускания;
- появлением трудно сдерживаемых позывов к мочеиспусканию;
- учащением мочеиспускания в дневные часы;
- малообъемным мочеиспусканием.
Зачастую к перечисленным выше симптомам присоединяется за- труднение в начале акта мочеиспускания, более выраженное утром и заставляющее пациентов натуживаться, чтобы начать мочиться. Все перечисленные симптомы, как правило, объединяют под общим на- званием «симптомы нижних мочевыводящих путей (СНМП)». При отсутствии адекватного лечения, особенно на конечных стадиях за- болевания, резко возрастает риск возникновения острой задержки мочеиспускания и почечной недостаточности, а также развития таких осложнений ДГПЖ, как дивертикулы и камни мочевого пузыря, хро- нические воспалительные заболевания нижних мочевыводящих путей. Симптомы нижних мочевыводящих путей встречаются не только при доброкачественном увеличении предстательной железы, но могут присутствовать также:
- при инфекции мочевой системы;
- гематурии;
- нейрогенных расстройствах мочеиспускания;
- раке мочевого пузыря;
- стриктуре уретры;
- раке предстательной железы.
В соответствии с современными представлениями о классификации симптомов расстройств мочеиспускания при ДГПЖ их принято под- разделять на три категории. Одна из основных причин возникнове- ния этих симптомов — увеличение предстательной железы в размерах. Именно увеличение предстательной железы служит неоспоримым дока- зательством наличия заболевания и наиболее частым проявлением его прогрессии. У мужчин с объемом простаты более 50 см3 риск развития умеренных или тяжелых симптомов нижних мочевыводящих путей по- вышается в 5 раз и в 3 раза повышен риск возникновения выраженной инфравезикальной обструкции, соответствующей снижению максимальной скорости потока мочи Qmax <10 мл/с. Эти факты свидетельству- ют о тесной связи между симптомами нижних мочевыводящих путей, инфравезикальной обструкцией и объемом предстательной железы.
Симптомы фазы наполнения:
▶ увеличение частоты мочеиспусканий;
▶ наличие ургентных позывов;
▶ ноктурия (ночная поллакиурия);
▶ ургентное недержание мочи.
Симптомы фазы опорожнения:
▶ вялая струя мочи
▶ разбрызгивание струи
▶ прерывание струи;
▶ задержка начала мочеиспускания;
▶ необходимость натуживания в начале мочеиспускания;
▶ капельное окончание микции.
Постмикционные симптомы:
▶ постмикционное подкапывание;
▶ ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.
Это условное деление симптомов нижних мочевыводящих путей по- могает врачу при первичном осмотре выявить превалирующую симпто- матику. Симптомы нижних мочевыводящих путей разнообразны и не- специфичны, кроме того, специалисты различного уровня подготовки трактуют их по-разному. Внедрение в широкую практику некоторых элементов искусственного интеллекта, в частности экспертных систем и номограмм, значительно облегчает диагностику [47].
МКБ-10 • N40 Гиперплазия предстательной железы. Аденома простаты.
Эпидемиология Средний возраст появления симптомов заболевания — 60 лет, хо- тя в США симптомы ДГПЖ выявляют у 40% мужчин 50–59 лет. У 30% мужчин старше 65 лет обнаруживают развернутую клиническую карти- ну заболевания. У мужчин, чьи отцы страдали ДГПЖ, заболеваемость выше [21]. У мужчин моложе 30 лет гистологические признаки ДГПЖ не встречаются. С возрастом частота выявления ДГПЖ возрастает, до- стигая пика к девятому десятилетию жизни (90%). Пальпируемое уве- личение простаты обнаруживают в 20% случаев у мужчин 60 лет и в 43% случаев у мужчин 80 лет. Однако увеличение простаты не всегда сочета- ется с клиническими проявлениями. Симптомы нижних мочевыводя- щих путей к 60 годам в какой-либо степени проявляются у 60% мужчин. При обследовании мужчин европеоидной расы симптомы нижних мо- чевыводящих путей (от средних до значительных проявлений) были вы- явлены у 13% пациентов 40–49 лет, а у пациентов старше 70 лет — в 28% случаев. В Канаде симптомы нижних мочевыводящих путей (от сильных до умеренных проявлений) обнаружили у 23% обследованных. В Шот- ландии и Нидерландах частота проявления симптомов возрастает с 14% в 40 лет до 43% в 60 лет. Распространенность от умеренных до тяжелых симптомов варьирует от 14% во Франции до 30% в Нидерландах. С каж- дой последующей декадой жизни удваивается количество мужчин с сим- птомами нижних мочевыводящих путей. В Германии приблизительно у 30% мужчин от 50 до 80 лет есть проявления этих симптомов.
Факторы риска Причина развития данной болезни до сих пор окончательно не уста- новлена, но общепризнанным считают влияние двух факторов: изме- нения гормонального статуса мужчины и старения. Основываясь на многочисленных данных эпидемиологических и долгосрочных клинических рандомизированных исследований, ДГПЖ рассматрива- ют как хроническое прогрессирующее заболевание. Доказанными фак- торами риска прогрессирования считают [2, 3,23]: