Авторы:
- д.м.н. Юнусов А.Ю. ,
- д.м.н. Рыбалкин С.В., Гуров Д.Р., Губеев Р.И.
Актуальность проблемы.
Деформация перегородки носа (ПН) является самой распространенной патологией внутриносовых структур и по данным разных авторов в 37 - 48 % случаев требует хирургической коррекции (Устьянов Ю.А., 2007).
С развитием функциональной эндоскопической ринохирургии и в последнее время операции на перегородке носа получили широкое распространение. Помимо показаний, направленных на восстановление физиологических функций носа, они успешно используются в ринопластике, а также в качестве транссептального доступа к хоанам, клиновидной пазухе и гипофизу. Вместе с тем увеличилось и количество послеоперационных осложнений в виде перфораций перегородки носа (Woolford T.J., Jones N.S., 2001).
Помимо ятрогенных причин перфорации перегородки имеют травматический, химический, инфекционный, системный и онкологический генез (Вальтер К., 1995; Гюсан А.О., 2000).
Перфорации перегородки носа вызывают патофизиологическое изменение ламинарного потока вдыхаемого воздуха на турбулентный (Со1е Р., 1992) и как следствие ухудшение нормального физиологического состояния реснитчатого эпителия слизистой оболочки носа вплоть до его атрофии. При этом происходит потеря эпителием ресничек, образование сухих корок, дегенеративные и трофические изменения предрасполагают к присоединению вторичной инфекции (Мейер Р., 1995). Это в свою очередь приводит к хроническому перихондриту и ещё большему некрозу хряща, а значит к увеличению размера перфорации. Порочный патофизиологический круг, таким образом, замыкается, и разорвать его можно только пластическим закрытием дефекта перегородки носа.
Основными жалобами пациентов с перфорацией перегородки носа являются ощущение носовой обструкции, наличие корок в полости носа, рецидивирующие носовые кровотечения (Schultz-Coulon I.J., 1997, Kridel R.W.H., 2004). По данным литературы, перечисленные симптомы больше относят к перфорациям в переднем отделе перегородки носа, тогда как перфорации задних отделов перегородки носа, протекают практически бессимптомно (Мейер Р., 1995; Lindemann J. et al., 2001). Остаётся ещё неизученным вопрос, в какой мере перфорации задних отделов вызывают функциональные нарушения в полсти носа.
Поскольку закрытие перфораций перегородки носа представляет собой технические сложности, хирурги редко уделяют этой проблеме пристальное внимание, считая, что возникающие функциональные нарушения не приводят к запуску дальнейших патофизиологических механизмов. Однако показатель качества жизни не менее важен, чем документированные результаты объективных методов обследования. (А.С.Лопатин и др., 2002). Некоторые отоларингологи для закрытия перфораций переднего отдела перегородки носа используют силиконовые обтураторы (Luff D.A. et al., 2002; Price D.L. et al., 2003). Обтураторы не всегда хорошо переносятся, часто выпадают или увеличивают перфорацию. Несомненно, более физиологичным является полное пластическое закрытие дефекта перегородки носа.
Однако многочисленные разработанные для этого хирургические методики не всегда дают положительные результаты по целому ряду объективных причин.
В литературе можно найти работы нескольких авторов о пластическом закрытии перфораций перегородки носа в педиатрической практике (Юнусов А.С., Рыбалкин С.В., 2005). Поэтому разработка эффективных способов хирургического лечения перфораций перегородки носа с учётом этиологии, локализации и размера, а также возраста пациента, является актуальной проблемой детской оториноларингологии, что успешно решается в нашей клинике.
Изучена частота этиологических факторов и анатомических вариантов локализации и размеров перфораций перегородки носа в детском возрасте. Оценены степень нарушения респираторной и транспортной функций носа у детей с перфорациями перегородки различной локализации. Разработаны оптимальные хирургические способы пластического закрытия перфораций перегородки носа с учётом этиологии, локализации и размера, а также возраста пациента и оценены ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения.
Методы хирургической коррекции:
Разработанный способом лечения пластики дефектов перегородки носа в детском возрасте ФГБУ НКЦО ФМБА России, отдел детской ЛОР-патологии позволяет избавить пациента от нарушением движения струи вдыхаемого носом воздуха, свистом при дыхании, образованием корок и носовыми кровотечениями и является наиболее эффективным.
Закрытие небольших перфораций, диаметром не более 5 мм, успешно проводится модифицированным нами методом перемещения свободного лоскута нижней носовой раковины по типу Филатоского стебля на питательной ножке в два этапа.
Закрытие субтотальных перфораций ПН, диаметром 5-30 мм, требует реконструкции хрящевого каркаса ПН. В детской ринологической практике, когда рост и формирование ПН ещё не закончились, имеются определённые ограничения в выборе способа реконструкции хрящевого дефекта в области перфорации ПН. Предложен способ пластического закрытия субтотальных перфораций перегородки носа у детей, заключающийся в том, что под эндотрахеальным наркозом и инфильтрационной анестезией хрящевой дефект замещается аутотрансплантатом из хряща ушной раковины, а дефект перегородки носа закрывают с обеих сторон лоскутами мукоперихондрия со дна полости носа на питающих ножках, расположенных спереди и сзади от перфорации (Патент №224610 от 24.10.2003).
Практические рекомендации.
- Все травмы лицевого скелета с переломом костей носа подлежат осмотру и наблюдению отоларинголога во избежание пропуска гематом и абсцессов перегородки носа.
- Детей и подростков с дефектами перегородки носа следует ставить на диспансерное наблюдение, как угрожающих по нарушению роста и развития организма и развитию хронических осложнений заболеваний.
- На первом этапе диагностики дефекта перегородки носа показано проведение эндоскопическое исследование полости носа.
- Акустическая ринометрия и передняя активная риномонометрия является объективными методами оценки респираторной функции носа в комплексе с другими клиническими методами оценки носового дыхания.
- Перед хирургическим закрытием перфорации перегородки носа необходимо тщательно собирать анамнез у пациента с целью исключения системных заболеваний соединительной ткани, наличие которых снижает вероятность положительного результата данной операции.
- В отношении хирургии наружного носа и внутриносовых структур у детей основным тезисом является отказ от воздержания корригирующего лечения, при наличии показаний, вне зависимости от возраста ребенка.
- Перфорации перегородки носа размерами до 0,5 см закрывают модифицированный нами методом перемещения свободного лоскута нижней носовой раковины по типу Филатоского стебля на питательной ножке в два этапа.
- Перфорации перегородки носа размерами от 0,5 и более см восстанавливают путем сквозной укладки аутотрансплантата из хряща ушной раковины, а дефект слизистой оболочки перегородки носа закрывают с обеих сторон лоскутами мукоперихондрия со дна полости носа на питающих ножках, расположенных спереди и сзади от перфорации (Патент №224610 от 24.10.2003).
- Имеются особенности ведения больных после закрытия дефекта перегородки носа в раннем и отдаленном операционном периоде. На первые 2-3 суток устанавливаются латексные тампоны пропитанные синтомициновой эмульсией, после удаление переходим на масляные капли (персиковое, абрикосовое) в течение 2 недель. По данной методике после операционного ведения реабилитировано 8 детей.