| Если возможно, указать диагноз | НЯ № [ ] | НЯ № [ ] | НЯ № [ ] |
| | | |
| Дата начала | | | |
| Время начала | | | |
| Дата окончания | | | |
| Время окончания | | | |
| Было ли НЯ серьезным? | Да Нет Нет, но клинически значимо | Да Нет Нет, но клинически значимо | Да Нет Нет, но клинически значимо |
| Если да, указать почему | Привело к смерти | | | |
| Угрожало жизни | | | |
| Постоянное или длительное снижение трудоспособности/ инвалидность | | | |
| Привело к госпитализации | | | |
| Увеличило срок госпитализации | | | |
| Другие медицинские критерии (указать в | | | |
| | описании) | | | |
| Какую схему АРТ принимал пациент во время возникновения НЯ? | | | |
| Указать срок использования схемы АРТ | | | |
| Была ли АРТ изменена в связи с НЯ? | Д а | Нет | Неизве стно | Д а | Не т | Неизв естно | Д а | Не т | Неи звес тно |
| Если да, была ли она остановлена? | Да Нет | Да Нет | Да Нет |
| Если да, была ли изменена доза? | Да Нет | Да Нет | Да Нет |
| Была ли терапия возобновлена? | Да | Не т | Неизве стно | Д а | Не т | Неизв естно | Д а | Не т | Неи звес тно |
| Если да, появилось ли НЯ повторно? | Да Нет | Да Нет | Да Нет |
| Связано ли НЯ с: (указать препараты, которые получал пациент) |
| | Да Нет | Да Нет | Да Нет |
| | Да Нет | Да Нет | Да Нет |
| | Да Нет | Да Нет | Да Нет |
| | Да Нет | Да Нет | Да Нет |
| Если нет, указать другую возможную причину | | | |
| Правильно ли была назначена доза препарата? | Да Нет | Да Нет | Да Нет |
| Если нет, указать препарат и назначенную дозу | | | |
| Правильно ли пациент принимал препарат? | Да Нет | Да Нет | Да Нет |
| Если нет, указать препарат и причину отклонения от назначенного режима | | | |
| Проводилась ли коррекция НЯ? | Да Нет | Да Нет | Да Нет |
| Если да, указать метод коррекции | | | |
| Исход НЯ (указать только |
| один) |
| Восстановление исходного состояния | | | |
| Неполное восстановление исходного состояния | | | |
| Осложнения | | | |
| Неизвестно | | | |
| Смерть | | | |
| Если смерть, было ли НЯ причиной смерти | Да Нет | Да Нет | Да Нет |
| Если пациент умер, указать дату смерти: |
| Была ли выполнена аутопсия? Да Нет |
Укажите любую дополнительную информацию о случае, в том числе симптомы, альтернативные объяснения, методы коррекции
Данная форма может использоваться на уровне регионального центра СПИДа для анализа переносимости АРТ.