Консервативное лечение
Основной метод лечения вьmадения прямой кишки - хирургический. Однако при выявлении признаков хронического толстокишечного стаза и обструктивной дефекации начинать лечение необходимо с консервативных мероприятий, направленных на нормализацию стула и координирование моторики прямой кишки и мышц тазового дна, и лишь на этом фоне вьшолнять оперативное вмешательство.
Первый шаг, направленный на нормализацию стула у пациентов с дисфункцией толстой кишки, - прием растительных волоков (клетчатки). Ежедневное употребление 25 г волокон позволяет увеличить частоту стула у пациентов с хроническим запором ([49]).
Ежедневный прием 1,5-2 л жидкости усиливает данный эффект, при этом потребность в слабительных препаратах снижается ([50]).
Следует отметить, что увеличение физической активности ускоряет перистальтику кишечника (УД ЗЬ, СР С [51]).
При неэффективности мероприятий по коррекции режима питания следует применять слабительные средства. Для усиления эффекта можно использовать комбинацию препаратов, увеличивающих объем кишечного содержимого (макрогол) и усиливающих кишечную перистальтику (прукалоприд) ( [52, 53]).
Макрогол является осмотическим слабительным, увеличивающим содержание жидкости в химусе и стимулирующим механорецепторы, ускоряя, таким образом, перистальтику кишечника. Рекомендуется ежедневный прием 20 г макрогола в течение 2 нед ( [52]).
Прукалоприд является селективным, высокоаффинным агонистом 5-НТ4-серотониновых рецепторов. Прием препарата ведет к стимуляции рецепторов в стенке кишки и активации моторики кишечника. Его назначают по 2 мг 1 раз в сутю1. По данным многочисленных плацебоконтролируемых исследо вани й, это позволяет увеличить частоту опорожнения толстой кишки по сравнению с контрольной группой ([54]).
Препараты на основе семян подорожника или лактулозы достоверно
улучшают функцию кишки при синдроме обструктивной дефекации и хроническом толстокишечном стазе ([53]). Мукофальк+ назначают по I саше 2-6 раз в сутки, лактулозу по 10-25 мл 1 раз в сутки. В результате проспективного рандомизированного исследования по сравнению эффективности препаратов семян подорожника и лактулозы установлено, что первые обладают более выраженным эффектом.
Препараты семян подорожника обеспечивают лучшую консистенцию стула и дают меньше побочных реакций по сравнению с лактулозой и другими слабительными ([55]).
Для консервативного лечения функциональных нарушений толстой кишки возможно применение таких слабительных, как магния гидроксид, бисакодил, препараты сенны. Однако их эффективность сомнительна. Так, при проведении метаанализа 11 рандомизированных контролируемых исследований выявлено, что учащение стула и увеличение объема каловых масс после 4 нед приема указанных слабительных препаратов полностью соответствует эффекту плацебо ([56]).
Метод биологической обратной связи
При выявлении признаков диссинергии мышц тазового дна, внутреннего выпадения прямой кишки, солитарной язвы возможно применение метода биологической обратной связи (БОС-терапии) (УД 3Ь, СР С [57, 58]).
Цель терапии - моделирование режима работы мышц тазового дна, необходимого для осуществления эффективного акта дефекации. Метод основан на принципе обратной связи, который заключается в предоставлении пациенту аудиовизуальной информации о состоянии и изменении некоторых собственных физиологических процессов. На практике это реализуется в виде установки датчиков в анальный канал, на кожу промежности или брюшного пресса и выведения с них данных о состоянии мышц на экран, находящийся перед глазами пациента. В зависимости от полученных сигналов пациент может изменять мышечные сокращения с помощью волевых усилий и улучшать функцию мышц тазового дна. Упражнения выполняются 15-30 раз. Курс 10-15 сеансов [59].
По данным рандомизированных контролируемых исследований, у 70% пациентов с диссинергией мышц тазового дна БОС-терапия оказывается эффективной ([60]),
а у 50% этот эффект сохраняется в отдаленном периоде [61]).
По сравнению с приемом слабительных для лечения тазовой диссинергии БОС-терапия является более эффективной ([62]).
Ее действие не зависит от выраженности синдрома опущения промежности (наличия сопутствующих внутренней инвагинации ректоцеле, сигмоцеле) ([63]).
Однако значительные анатомические дефекты, тяжелые психические или неврологические заболевания, недостаточный контакт между пациентом и врачом, а также плохое следование врачебным рекомендациям отрицательно сказываются на результатах лечения методом БОС (УД ЗЬ, СР С [62, 64]).
Хирургическое лечение
Хирургический метод - основной для лечения выпадения прямой кишки. В литературе описано большое количество методик, применяемых при ректальном пролапсе. В зависимости от доступа их подразделяют на промежностные и трансабдоминальные вмешательства. Выбор вмешательства зависит от возраста пациента, наличия тяжелых сопутствующих заболеваний, состояния моторно-эвакуаторной функции кишечника, предпочтений хирурга и его опыта ([5]).
Несмотря на множество предложенных методов, лишь немногие из них используются в настоящее время, а большинство представляют лишь исторический интерес.
Трансабдоминальные операции
Трансабдоминальные вмешательства имеют лучшие функциональные результаты и меньшую частоту рецидивов по сравнению с трансперинеальными, что делает их операциями выбора при лечении ректального пролапса ([5, 65, 66]).
Однако, несмотря на указанные преимущества, частота послеоперационных осложнений после них несколько выше, чем при промежностных методиках. В связи с этим данный доступ чаще применяется у молодых пациентов и у больных, не имеющих тяжелых сопутствующих заболеваний ([66]).
Практически все трансабдоминальные операции могут выполняться как открытым, так и лапароскопическим способом ([5, 67-69]).