Консервативное лечение
Пациенткам с ректоцеле без клинических проявлений специального лечения не требуется. Для них целесообразны контрольные осмотры для динамического наблюдения, а также назначение гимнастических упражнений, укрепляющих мышцы тазового дна (гимнастика Кегеля) (УД За, СР В [13, 21]).
У женщин с ректоцеле в сочетании с клиническими признаками нарушения опорожнения прямой кишки лечение следует начинать с консервативных мероприятий, заключающихся в подборе режима питания с включением в рацион высоковолокнистых продуктов и большого количества жидкости (УД 2а, СР В [38, 53]).
Ежедневный прием 25 г волокон увеличивает частоту стула у пациентов с хроническим запором (УД lb, СР А [38])
Доказано, что употребление жидкости до 1,5-2,0 лв день увеличивает частоту стула и снижает необходимость в приеме слабительных средств у пациентов, соблюдающих высокошлаковую диету (УД 2а, СР В [53]).
Консервативное лечение функциональных нарушений толстой кишки всегда должно предварять хирургические мероприятия по поводу ректоцеле ([54]). _
В тех случаях, когда функцию кишки не удается улучшить с помощью режима питания, следует использовать слабительные средства и прокинетики.
Макроrол образует водородные связи с молекулами воды в просвете кишки, увеличивает содержание жидкости в химусе, стимулирует механорецепторы и улучшает перистальтику кишечника. Рекомендуется ежедневный прием 20 г макрогола ([55]).
Прукалоприд - прокинетик, селективный антагонист 5- НТ4- серотониновых рецепторов, что объясняет его действие на моторику кишечника. Рекомендуемая доза - 2 мг в день. В результате семи плацебо-контролируемых исследований установлено, что прокинетики увеличивают частоту опорожнения толстой кишки по сравнению с группой, принимавшей плацебо ( [57]).
Сочетание препаратов, увеличивающих объем кишечного содержимого (макрогол) и усиливающих кишечную перистальтику (прукалоприд), часто дает эффект в лечении хронического запора ( [55, 56]).
Оправданно также применение биологических добавок на основе семян подорожника и лактулозы (УД 2а, СР В [56]).
Мукофальк+ - препарат растительного происхождения, состоящий из оболочек семян подорожника, увеличивает объем химуса, что стимулирует перистальтику. Доза мукофалька• подбирается в зависимости от выраженности запора - от 3 до 6 саше в день в 2-3 приема (максимальная доза соответствует 20 г псилиума).
Лактулоза оказывает осмотическое, слабительное действие, стимулирует размножение молочно-кислых бактерий и усиливает перистальтику толстой кишки. Максимальная доза для взрослых - 60 мл/сут. Кратность приема может составлять 12 (реже 3) раз в день. Курс лактулозы назначают на 1-2 мес, а при необходимости и на более длительный срок. Отменяют препарат постепенно под контролем частоты и консистенции стула.
Сравнительная оценка действия мукофалька• (фитомуцила•) и лактулозы в рамках проспективного нерандомизированного исследования показала, что мукофаль - более эффективное средство, которое обеспечивает лучшую консистенцию стула и дает меньше побочных реакций по сравнению с лактулозой и другими слабительными ([58)).
Кроме указанных препаратов, для улучшения функции толстой кишки могут применяться другие слабительные средства, такие как магния гидроксид, бисакодил и т.д. (УД 3в, СР С [56, 59)).
По результатам метаанализа, включавшего 11 контролируемых исследований, отмечено учащение стула и увеличение объема каловых масс после приема слабительных, однако эти данные не отличались от плацебо-эффекта по истечении 4 нед [59).
Пациенткам, у которых ректоцеле выявляется на фоне диссинергии мышц тазового дна, назначается проведение биофидбек-терапии (УД 2а, СР В [60)).
Методика. Пациентке в положении на боку в задний проход вводится датчик. При выполнении волевых сокращений сфинктера показатели давления в анальном канале трансформируются в акустические или визуальные сигналы, отраженные на мониторе. Анализируя эти сигналы, пациенI:ка учится контролировать мышечные сокращения и изменять их с помощью волевых усилий, тем самым улучшая функцию опорожнения прямой кишки. Упражнения выполняются 15-30 раз. Курс 10-15 сеансов.
Положительный эффект от проведения биофидбек-терапии, по разным данным, составляет 35-90% (УД 2а, СР В [61-63]). Отмечается также стойкость достигнутого эффекта. Сообщается о пациентах, способных с помощью волевых усилий эвакуировать баллончик объемом 50 мл через 6 и 12 мес после лечения [60].
Показания к хирургическому лечению
Даже после проведенного консервативного лечения, не давшего положительного эффекта, у хирурга должны оставаться сомнения в необходимости хирургического лечения ректоцеле. Эти сомнения обусловлены тем, что синдром обструктивной дефекации, который диагностируется наряду с ректоцеле, может быть результатом различных проблем, разрешение которых невозможно только хирургическим путем (УД 2а, СР В [64, 65]).
В рамках проспективного исследования, проведенного в Италии, были обследованы 100 пациенток с выраженными эвакуаторными нарушениями из прямой кишки. У 2/3 из них бьm обнаружен тревожный или депрессивный синдром, что является негативным предиктором отдаленных результатов лечения, предполагаемого у этих больных. Кроме этого, у пациенток были выявлены такие патологические изменения, как энтероцеле (17%), диссинергия мышц тазового дна (44%), снижение ректальной чувствительности (33%) и замедление транзита по ободочной кишке (28%) [66].
Перечисленные состояния могут сопутствовать ректоцеле и определять неблагоприятные функциональные результаты после хирургической коррекции дефекта ректовагинальной перегородки (УД 2а, СР В [67-70]).
Эти же патологические изменения с течением времени могут ухудшить до 50% хорошие результаты хирургического лечения ректоцеле, полученные в ранние сроки после операции (УД 2а, СР В [64, 67, 70-72]).