Показания для хирургического лечения
Показания. Единственный радикальный метод лечения свищей прямой кишки - хирургический [9].
Противопоказания. Тяжелые заболевания различных органов и систем в стадии декомпенсации. Если удается добиться улучшения состояния после проведенного лечения, то операция становится возможной.
Сроки выполнения радикальной операции определяются в основном клиническим течением болезни. Большинство больных оперируются в плановом порядке. При обострении хронического парапроктита с формированием абсцесса операция проводится, как и при остром парапроктите в неотложном порядке. Нецелесообразно откладывать радикальное лечение надолго, потому что обострение может повториться , воспалительный процесс с последующим рубцеванием стенки анального канала, сфинктера и параректальной клетчатки может привести к деформации анального канала и промежности и к развитию недостаточности анального сфинктера.
Наиболее распространенные виды операций при свищах прямой кишки [8, 9]:
- иссечение свища в просвет прямой кишки;
- иссечение свища в просвет прямой кишки со вскрытием и дренированием затеков;
- иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием сфинктера;
- иссечение свища с проведением эластичной лигатуры;
- иссечение свища с перемещением слизисто-подслизисто го , слизисто-мышечного или полнослойного лоскута прямой кишки в анальный канал.
Выбор метода операции в основном определяется с учетом следующих характеристик:
- локализация свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода;
- степень развития рубцового процесса в стенке кишки, области внутреннего отверстия и по ходу свища;
- наличие гнойных полостей и инфильтратов в параректальной клетчатке.
Виды хирургических вмешательств
Хирургическое лечение интрасфинктерных и транссфинктерных свищей, захватывающих дистальную треть наружного сфинктера
Рассечение или иссечение свища в просвет кишки
Методика. Свищевой ход рассекается в просвет кишки на зонде или иссекается из окружающих тканей на зонде. Рана не ушивается или производится подшивание краев раны ко дну.
В настоящее время нет однозначного ответа на вопрос, какой объем мышечных структур может быть рассечен при операции по поводу свища заднего прохода или прямой кишки. Эффективность операции рассечения или иссечения свища в просвет кишки достаточно высока и колеблется от 92 до 97% [27, 28].
Вероятность возни к но вения нарушения функции держания после иссечения свища в просвет киш ки, по данным литературы, колеблется от О д о 45 % [27, 29- 37].
Широкий разброс процентного соотношения пациентов , у которых после операции развивается нарушение функционального состояния ЗАП К, возможно, связан с различными подходами к его оценке, различными сроками наблюдения за пациентами в послеоперационном периоде.
Факторы риска развития анальной инконтиненции после рассечения или иссечения свища в просвет кишки: наличие признаков недостаточности анального сфинктера в предоперационном периоде, рецидивный характер свища, женский пол, свищи, захватывающие более 30% наружного сфинктера, а также пациенты, ранее перенесшие операции по поводу заболевания заднего прохода и промежности [27, 38-40].
Подшивание краев раны ко дну после ликвидации свища уменьшает риск развития кровотечения в послеоперационном периоде, улучшает процесс заживления раньr (средний срок заживления 4 нед) (УД lc, СР В [41, 42]).
По данным отдельных авторов, сравнивающих два метода - иссечение свища в просвет кишки и рассечение свища в просвет кишки, бьmо установлено, что после иссечения свища отмечается более длительное заживление раны, послеоперационные раны имеют большие размеры, выше риск развития недостаточности анального сфинктера. Частота рецидивов заболевания при сравнении двух данных подходов статистически значимо не различается (УД lc, СР В [43, 44]).
Лечение свищей путем введения в свищевой ход фибринового клея
Методика. После обработки свищевого хода с помощью щеточки или ложечки Фолькмана с целью максимального удаления некротических тканей и грануляций, с помощью шприца производят заполнение свища фибриновым клеем.
Данньй метод имеет несколько преимуществ: простая техника вмешательства, возможность повторного выполнения процедуры, отсутствие повреждающего влияния на мышечные структуры промежности.
Методика обладает преимуществом у пациентов с высоким риском развития недостаточности анального сфинктера или с уже имеющейся анальной инконтиненцией.
Проведенные исследования показали, что данный метод эффективен у 40-78% пациентов со свищами, захватывающими менее 30% анального сфинктера [45-53].
Однако при выборе метода лечения интраи транссфинктерных свищей, захватывающих небольшую порцию анального сфинктера, способ значительно уступает операции рассечения или иссечения свища в просвет кишки, при которой риск развития нарушения функции ЗАПК также является низким.
Хирургическое печение транссфинктерных свищей, захватывающих более трети наружного сфинктера, и экстрасфинктерных свищей прямой кишки
Лечение свищей путем введения в свищевой ход фибринового клея
Методика. (См. выше.)
В рандомизированном исследовании, проведенном 1. Lindsey и соавт. [51], бьmо показано, что использование фибринового клея привело к заживлению свища у 69% больных.
В других исследованиях, где не использовалась рандомизация, приводятся данные об эффективности метода у l 0-67% пациентов с высокими чрессфинктерными и экстрасфинктерными свищами прямой кишки (УД 2а, СР С [46-48, 54, 55]).
Хотя частота заживления свищей при использовании фибринового клея недостаточно высока, учитывая малотравматичный характер процедуры, отсутствие влияния на сфинктерный аппарат прямой кишки, способ может быть рекомендован в качестве первичной процедуры при хирургическом лечении у больных со свищами, захватывающими более трети сфинктера, и с экстрасфинктерными свищами.