ГеморроИдэктомия показана пациентам при 3-4-й стадии заболевания с выраженными наружными геморроидальными узлами, при неэффективности или невозможности применения малоинвазивных хирургических методов (УД la, СР В [1, 4, 7, 16, 21, 45-59]).
Геморроидэктомия остается одним из самых эффективных методов лечения геморроя [21].
В то же время после операции необходим длительный период реабилитации, и отмечается достаточно высокая частота осложнений, практически не встречающихся после других методик. Наиболее часто используют открытую и закрытую rеморроидэктомию, которая может выполняться с помощью хирургического скальпеля, диатермокоагуляции, лазера или ультразвуковых ножниц. Ни один из видов геморроидэктомии не имеет существенного преимущества над другими (УД la, СР В [45-49]).
Закрытая геморроидэктомия ( с восстановлением слизистой оболочки анального канала)
Закрытая геморроидэктомия применяется при отсутствии четких границ между наружным и внутренним геморроидальными узлами [13, 60, 61].
Из осложнений наиболее часто встречаются признаки анальной инконтиненции (8,5%), стриктуры анального канала (2%), кровотечения в послеоперационном периоде (2,7%), запор (4%).
Методика. На основание внутреннего геморроидального узла, выше зубчатой линии, накладывают зажим Бильрота. Отсекают геморроидальный узел до сосудистой ножки с последующим ее прошиванием и перевязыванием. Узел отсекают дистальнее места перевязки сосудистой ножки. Рану ушивают с захватом краев и дна отдельными узловыми швами или непрерывным швом рассасывающейся нитью (викрил рапид 3-0, софил 3-0, кетгут 3-0). Наружный геморроидальный узел иссекают единым блоком с внутренним узлом или отдельно. Рану также ушивают отдельными швами рассасывающейся нитью.
Открытая геморроидэктомия
Открытая геморроидэктомия применяется у пациентов с 3-4-й стадией заболевания как отдельный метод, а также в случаях сочетания геморроя с наличием воспалительных заболеваний анального канала (анальная трещина, свищ прямой кишки) [ 1 3, 49, 60-61].
Из осложнений наиболее часто встречаются анальная инконтиненция (8%). острая задержка мочеиспускания (1%), кровотечения в раннем послеоперационном периоде (2%).
Методика. Внутренний геморроидальный узел отсекают до сосудистой ножки с последующим ее прошиванием и перевязыванием. Узел отсекают дистальнее места перевязки сосудистой ножки. Достигается тщательный гемостаз. Рану не ушивают. Наружный геморроидальный узел иссекают единым блоком с внутренним узлом или отдельно.
Подслизистая геморроидэктомия
Методика позволяет без деформации и натяжения полностью восстановить слизистую оболочку анального канала и прямой кишки с подслизистым расположением культи узла [1, 4, 62].
В связи с повышенной кровоточивостью тканей при подслизистом выделении кавернозной ткани операция сопровождается техническими сложностями [1].
Наиболее частыми осложнениями данного варианта геморроидэктомии являются рефлекторная задержка мочеиспускания (6%), кровотечение из ран анального канала в раннем послеоперационном периоде (1,5%) [1, 4].
Методика. В подслизистый слой, в области внутреннего геморроидального узла, вводят 2-3 мл 0,25% раствора прокаина , создавая гидравлическую подушку. Двумя дугообразными разрезами рассекают слизистую оболочку над узлом с последующим вьщелением его из окружающих тканей до сосудистой ножки. Затем ножку прошивают и узел отсекают. Слизистую оболочку анального канала восстанавливают отдельными узловыми швами (викрил рапид 3-0, софил 3-0, кетгут 3-0), погрузив культю геморроидального узла в подслизистый слой [18].
Степлерная геморроидопексия ( операция Лонго)
Показанием к применению метода являются геморрой 3-4-й стадии , а также сочетание геморроя с выпадением слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки.
Цель операции - фиксация и лифтинг внутреннего геморроидального сплетения путем циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки сшивающим аппаратом с формированием механического шва, что в дальнейшем препятствуе т выпадению внутренних геморроидальных узлов [7, 20, 51- 58, 63-68]. Внутреннее и наружное сплетения в результате степлерной геморроидопексии не удаляются.
В числе осложнений после данной операции в литературе описаны случаи развития ректовагинального свища, свища прямой кишки , стриктуры прямой кишки , кровотечения, флегмоны забрюшинной клетчатки, перфораuии прямой кишки [7, 20, 63-68].
При степлерной геморроидопексии отмечаются снижение послеоперационного болевого синдрома и более короткий срок реабилитаuии пациента по сравнению с традиционной геморроидэктомией.
Однако процент послеоперационных осложнений как при степлерной геморроидопексии , так и при традиционной геморроидэктомии (открытая и закрытая) примерно одинаков [7, 51- 57, 69].
При сравнении результатов степлерной геморроидопексии и лигирования геморроидальных узлов латексными кольцами отмечено, что болевой синдром в послеоперационном периоде выражен сильнее после геморроидопексии [70].
Методика. Данное вмешательство производят с использованием специального комплекта.
Операцию начинают с введения в анальный канал прозрачного аноскопа, с помощью которого возможен контроль расположения зубчатой линии. Зубчатая линия служит ориентиром при выборе высоты формирования кисетного шва. Через аноскоп, на расстоянии 4-5 см от зубчатой линии , накладывают кисетный шов. Шов начинают с проекции 3 ч и накладывают с захватом слизистой оболочки и подслизистого слоя кишечной стенки. Вращая аноскоп, производят наложение непрерывного кисетного шва по всей окружности нижнеампулярного отдела прямой кишки с расстоянием между стежками от 0,5 до 1,0 см. После извлечения аноскопа вводят головку циркулярного степлера выше наложенного кисетного шва с последующим затягиванием кисета на стержне аппарата. При этом слизистая оболочка должна плотно сомкнуться вокруг штока аппарата.
Концы нитей протягивают через латеральные отверстия, расположенные в основании циркулярного аппарата, и фиксируют снаружи. Головку сближают с основанием аппарата и производят резекцию циркулярного участка слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки с формированием двухрядного скобочного шва.