Иссечение трещины в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера

Показания ,

Наличие высокого риска развития анального недержания после сфинктеротомии:

• разрывы промежности во время родов у женщин;
• клинические признаки опущения тазового дна;

возраст старше 60 лет [68].

Методика. С помощью электрокоагулятора производят разрез слизистой оболочки и кожи вокруг трещины. Затем плоско вдоль проекции мышечных волокон сфинктера иссекают в пределах здоровых тканей трещину с криптой, сторожевым бугорком и гипертрофированным анальньrм сосочком. Иссечение производят в виде треугольника, обращенного вершиной в кишку, основанием на перианальную кожу или в виде эллипса. При удалении трещины недопустимо оставлять нависающие края слизистой оболочки из-за возможного сращения их с последующим образованием свища прямой кишки. Операцию заканчивают аппликацией на перианальную кожу 0,4% нитроглицериновой мази, или 2% кремадилтиазема, или 0,3% крема нифедипина либо производят инъекцию ботокса. Данные нерандомизированных исследований свидетельствуют, что результаты иссечения анальной трещины статистически достоверно улучшаются не только в случае применения в послеоперационном периоде 0,4% нитроглицериновой мази, но и 2% крема дилтиазема, 0,3% крема нифедипина либо ботокса. Однако из-за наличия побочных эффектов этих препаратов применять этот метод следует пациентам с высоким риском развития анального недержания [68-73].

Противопоказания

• Наличие толерантности к органическим нитратам.

Чего нельзя делать

Проводить консервативную терапию в течение длительного, более 6 нед, периода времени (УД lb, СР А [12].

Проводить хирургическое лечение анальной трещины без релаксации внутреннего сфинктера прямой кишки (74].

Дальнейшее ведение

В послеоперационном периоде до момента заживления ран пациентам требуется производить регулярную санацию анальной области с использованием сидячих ванночек со слабым раствором перманганата калия или ромашки, а также выполнять ежедневные перевязки с использованием мазевых основ, обладающих противовоспалительным и ранозаживляющим действием [4].

Необходим еженедельный врачебньiй контроль за течением раневого процесса до полного заживления ран [4].

На период заживления ран требуется соблюдение диеты, богатой растительной клетчаткой, прием пищевых волокон для смягчения стула [4].

Прогноз

Консервативная терапия приводит к выздоровлению приблизительно 50-60% больных, что, вероятно, связано с низкой комплаентностью пациентов [34, 63],

в то же время хирургическое лечение более эффективно и позволяет добиться устойчивого выздоровления у 94- 100% пациентов (УД lb, СР А [75- 79]).

Критерии оценки качества помощи в стационаре представлены в табл иuе 1.4. Для оценки качества медицинской помощи используют временные, процессуальные и профилактирующие критерии. Временные характеризуют своевременность оказания определенных этапов медицинской помощи. Выполнение пациенту ряда медицинских манипуляций, инструментальных и лабораторных исследований, необходимых для качественного оказания медицинской помощи, оценивают в процессуальных критериях. Для анализа мероприятий, направленных на предотвращение развития осложнений, используют профилактирующие критерии.

Таблица 1.4. Критерии оценки качества медицинской помощи в стационаре больным с доброкачественными заболеваниями анального канала (анальная трещина) (О - нет, 1 - да)