Приложение 3. Инструкция по заполнению Контрольной карты лечения случая туберкулеза по I, II, III режимам химиотерапии

1. Контрольная карта лечения случая туберкулеза по I, II, III режимам химиотерапии» (далее – Карта I, II, III) заполняется на каждый курс химиотерапии пациента с туберкулезом.
2. Карту I, II, III заполняет врач, осуществляющий лечение пациента (далее – лечащий врач). Пополняет сведения лечащий врач или медицинский работник, под контролем которого пациент принимает лекарственные средства для лечения туберкулеза.
3. Карта I, II, III предназначена для контроля за лечением и следует за пациентом на всех этапах лечения. По окончании лечения Карта I, II, III должна быть передана в медицинскую организацию по месту регистрации пациента, копия ее должна быть передана для хранения в организационно-методический отдел (кабинет) медицинской организации, уполномоченной органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации к исполнению функций управления, контроля и мониторинга за всем комплексом противотуберкулезных мероприятий в субъекте Российской Федерации.
4. Региональный регистрационный номер копируется из Учетной формы № 03-ТБ/у «Журнал регистрации больных туберкулезом». Указывается год и квартал регистрации случая, а также региональный регистрационный номер пациента.

При заполнении Карты I, II, III:

• В пункте 1 указываются фамилия, имя, отчество пациента, которые вписываются печатными буквами в ячейки сетки.
• В пункте 2 – полный адрес и номер телефона по месту фактического проживания пациента.
• В пункте 3 – фамилия, имя, отчество, адрес и телефон одного из близких родственников или друзей пациента. Эти сведения необходимы для поиска пациента в случае прерывания курса химиотерапии.
• В подпункте 4.1. указывается наличие сопутствующей патологии, кодируемой по МКБ как B20-24.
• В подпункте 4.2. указывается назначение пациенту в ходе курса лечения антиретровирусной терапии.
• В подпункте 4.3. указывается назначение пациенту профилактической терапии котримоксазолом.

Сведения о проведении пациенту антиретровирусной терапии или превентивного лечения котримоксазолом пополняются в ходе курса лечения.

• В пункте 5 пол пациента отмечается знаком «Ö».
• В подпункте 6.1. – число, месяц и год рождения пациента.
• В подпункте 6.2. – полное число лет пациента на момент регистрации случая лечения.
• В пунктах 7 и 8 – даты возникновения симптомов туберкулеза и первого обращения к врачу, пункты заполняются со слов пациента или с использованием доступной медицинской документации.
• В пункте 9 – дата регистрации случая лечения на врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей специализированную помощь пациентам с туберкулезом.
• В пункте 10 ставится отметка «Ö» в одной из граф таблицы:
• в подпункте 10.1. отмечается форма туберкулеза «Туберкулез легких» во всех случаях туберкулезного поражения легочной ткани. При этом вписывается клиническая форма туберкулеза легких;
• в подпункте 10.2. отмечаются формы туберкулеза: верхних дыхательных путей, бронхов, плевры и внутригрудных лимфатических узлов без поражения легких;
• в подпункте 10.3. отмечаются формы внелегочного туберкулеза без поражения легких. При этом указывается(ются) пораженный(ые) орган(ы).

При наличии нескольких локализаций, в том числе с поражением легочной ткани, случай учитывается, как туберкулез легких.

В пункте 11 указываются категории пациентов. В таблице проставляется отметка «Ö» в графе, соответствующей группе, к которой относится случай лечения пациента с туберкулезом.

Выделяют следующие группы случаев лечения туберкулеза:

Впервые выявленный пациент с туберкулезом – случай лечения пациента, который ранее не принимал противотуберкулезные препараты в виде курса лечения туберкулеза или принимал их менее 1 месяца.

Рецидив туберкулеза – случай лечения пациента, у которого предыдущий курс химиотерапии был завершен эффективно, а затем был зарегистрирован повторный эпизод туберкулеза.

После неэффективного курса химиотерапии – случай лечения пациента, предыдущий курс химиотерапии которого завершился исходом «Неэффективный курс химиотерапии» или «Перерегистрирован».

После прерывания курса химиотерапии (подпункт 11.4.) – случай лечения пациента, у которого предыдущий курс лечения завершился исходом «Прервал курс химиотерапии».

Переведенный (для продолжения лечения) – случай лечения пациента, прибывшего для долечивания из другой медицинской организации, из другой административной территории или из другого ведомства (другого регистра), где ему был назначен курс химиотерапии.

Прочие – случаи лечения пациентов, не попадающие ни под одну из предыдущих категорий (результат их последнего курса химиотерапии неизвестен или не подтвержден документально).

При заполнении данного подпункта необходимо учесть следующее:

а) при проведении курса химиотерапии по IV и V режимам должна быть заведена «Контрольная карта случая лечения туберкулеза по IV, V режимам»;

б) на пациентов с хроническим течением туберкулеза из 2-ой группы диспансерного наблюдения, которым планируется проведение курса химиотерапии по I, II и III режимам, должна быть заведена Карта I, II, III.

В пункте 12 отмечается стандартный режим химиотерапии, назначенный при регистрации случая, для проведения лечения в интенсивной фазе. Ставится отметка «Ö» в клетке, соответствующей назначенному режиму химиотерапии.

Цифра перед схемой лечения обозначает число месяцев лечения. Символ препарата, заключенный в скобки, обозначает препарат, который можно использовать вместо предыдущего в ряду символов.

Используемые сокращения: H – изониазид; R – рифампицин; Rb – рифабутин; Z – пиразинамид; E – этамбутол; S – стрептомицин; Km – канамицин; Am – амикацин; Cm – капреомицин; Ofx – офлоксацин; Mfx – моксифлоксацин; Lfx – левофлоксацин; Pto – протионамид; Cs – циклосерин; Tzd – теризидон; PAS – аминоcалициловая кислота.

В таблице 13 указывается комбинация противотуберкулезных препаратов с указанием суточных доз препаратов в граммах. Делаются записи доз противотуберкулезных препаратов в соответствии с режимом химиотерапии в интенсивной фазе и для его обоснованной коррекции при необходимости. При назначении комбинированных противотуберкулезных препаратов указывается доза каждого из компонентов.

В таблице 14 указываются результаты исследований мокроты, рентгенологических исследований и вес пациента. Графы таблицы заполняются лечащим врачом по мере получения результатов исследований. Все исследования должны проводиться в контрольные для мониторинга сроки.

Таблица заполняется в соответствии со следующим алгоритмом:

• в строке 01 записываются результаты исследований, произведенных в организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (далее - ПМСП) до начала лечения;
• в строке 02 – результаты исследований, сделанных в организации, оказывающей специализированную противотуберкулезную помощь (как правило, противотуберкулезный диспансер – ПТД), до начала текущего курса химиотерапии;
• в строке 03 – результаты исследований, произведенные на 2 месяце (60 дней) интенсивной фазы лечения;
• в строке 04 – результаты исследований, произведенные на 3 месяце (90 дней) интенсивной фазы лечения;
• в строке 05 – результаты исследований, произведенные к окончанию 5 месяца, так как при сохранении или появлении бактериовыделения любым методом к окончанию 5 месяца лечения и позже исход лечения трактуется как «Неэффективный курс химиотерапии»;
• в строке 06 – результаты исследования, сделанного в период с 6 месяца до окончания лечения, имеющего значение для определения его исхода (например, при появлении бактериовыделения в ходе лечения);
• в строке 07 – результаты исследований в конце курса химиотерапии;
• в графе 1 указаны места и периоды проведения диагностических и контрольных исследований, в соответствии с ними заполняется вся таблица;
• в графе 2 для удобства последующего использования данных пронумерованы строки таблицы;
• в графе 3 указывается лабораторный номер наиболее информативного образца мокроты, взятого для исследования (образец, содержащий наибольшее число микробных тел);
• в графе 4 указывается дата сбора наиболее информативного образца мокроты;
• В графе 5 записываются результаты микроскопии мокроты. При проведении микроскопического обследования пациента исследуются 3 (2) образца мокроты. Регистрируется результат только одного исследования - с наиболее массивным бактериовыделением.